Færslur frá 9. desember 2011

9. desember 2011

Þunglyndissjúklingur í geðlækningabatteríinu - taka 2

Angst eftir MunchHér verður aðallega fjallað um lyfjameðferð við þunglyndi - og enn einu sinni tek ég skýrt fram að ég skrifa út frá eigin reynslu en hef enga menntun í geðlæknisfræðum, lyfjafræði eða öðru sem ber á góma, kannski oggolitla innsýn í sálfræði tengda kennsluréttindanámi (en kennsla í því námi var raunar fyrir neðan allar hellur og eiginlega ekkert hægt að stóla á þau “fræði” sem einhverjir þóttust vera að kenna þar svo líklega er rétt að ég lýsi mig jafnframt ómenntaða í sálfræði). Snemma í færslunni bendi ég enn og aftur á þann undarlega tvískinnung í greiningu, skilningi og meðferð þunglyndra: Stundum er þetta talinn einhvers konar andlegur krankleiki en samt oftast meðhöndlaður sem líkamlegur sjúkdómur, þ.e. sjúkdómur sem stafi af boðefnarugli í heila.

[Myndin er af málverki Edvards Munch, Angst, sem mætti kannski kalla Angist á íslensku … hugsanlega Felmtur, Kvíða, jafnvel Hræðslu. Mér finnst Angist besta heitið og þessi mynd sýna vel hvernig þunglyndissjúklingur upplifir sig einan í óvinveittum  heiminum - aðrir eru svipir einir, andlitslausir, skilningslausir, af öðrum toga eins og svarklæddu karlarnir á málverkinu - tilfinningaólgan allt í kring og himinninn lograuður eins og heimsendir sé yfirvofandi og lífinu að ljúka. Þannig skil ég þessa mynd. Aftur á móti hef ég ekki hugmynd um hvernig hún er almennt túlkuð eða hvort Munch sjálfur kom með einhverjar yfirlýsingar um hvað hún ætti að sýna.]

En þá er það framhald fyrri færslu:

Hafi þunglyndissjúklingi tekist að rata á heppileg svör í hinum óræðu prófum sem fyrir svoleiðis sjúklinga eru lögð gefst honum kostur á meðferð við sjúkdómnum. Klínískar leiðbeiningar um þunglyndi og kvíða, á vef Lsp., vekja sjúkling eins og mig til umhugsunar um hvort menn þar á bæ greini þunglyndi sem líkamlegan sjúkdóm eða andlegan; þar eru nefnilega tvenns konar leiðbeiningar: “Klínískar leiðbeiningar þegar þunglyndi er aðalvandi” (s. 18) og “Klínískar leiðbeiningar um þunglyndi samhliða líkamlegum veikindum” (s. 19). Má af þessu draga þá ályktun að þeir sem sömdu hinar klínísku leiðbeiningar (þær eru reyndar þýddar) álíti að líkaminn endi á hálsi og þar fyrir ofan sé eitthvað annað, t.d. sálin? Er þunglyndi þá ekki líkamleg veikindi? Mér finnst þetta a.m.k. algerlega forkastanlegt orðalag í opinberum leiðbeiningum Landspítalans því það gefur þeirri túlkun undir fótinn að þunglyndi eitt og sér sé ekki líkamlegur sjúkdómur!

Nú eru til ýmsar getgátur um af hverju þunglyndi stafi og ég fjalla um þær síðar. Svoleiðis getgátur hanga líka saman við hvort hægt sé að tala um þunglyndi sem einn sjúkdóm eða marga, sjúkdóm sem er samþættur kvíða eða ekki o.s.fr. En ég held að enginn sem hefur upplifað djúpt þunglyndiskast fari í grafgötur um það að þunglyndi er í hæsta máta líkamlegur sjúkdómur því einkenni dreifast um allan skrokkinn, t.d. truflanir á jafnvægisskyni, verkir hér og hvar og allstaðar, spenna í öllum útlimum, sviti, skjálfti, flökurleiki o.s.fr. Fyrir svo utan það sem skeður í heilanum á manni og veldur ólýsanlega skelfilegri líðan. En ef maður tekur þessar klínísku leiðbeiningar alvarlega væri kannski allt eins hægt að leita til andalæknis eða særingarmanns ;) (Ég reikna raunar með að þessi della stafi aðallega af því að verið sé að halda sálfræðingum góðum - þeirra hagmunir í að fá þunglyndissjúklinga til sín eru miklir og þeirra hagur að sjúkratryggingakerfið viðurkenni sálfræðimeðferð til jafns við lækna-og lyfjakerfi. Kem að því síðar þegar ég fjalla um sálfræðimeðferðir sem “standa sjúklingum til boða” eða “er reynt að troða upp á sjúklinga”, orðalagið ræðst af því hversu trúaður maður er á að slík meðferð beri árangur og slíkt ræðst t.d. af því hversu mikið veikur sjúklingurinn er af þunglyndi.)

En þrátt fyrir andagtugan skilning þeirra sem sömdu leiðbeiningarnar eru þær faktískt nokkurn veginn eins fyrir þunglyndi með og án samfara líkamlegum veikindum. Í mínu tilviki (alvarleg einkenni þunglyndis) er fyrsta ráð: “SSRI-lyfjameðferð OG HAM einstaklingsmeðferð (á sama tíma)” (fyrir bara þunglynda) en aftur á móti á að “bjóða SSRI-lyfjameðferð ásamt HAM” ef maður flokkast með samhliða líkamleg einkenni (feitletrun mín í tilvitnun).

Sem betur fer var ég orðin alvarlega veik áður en þessar leiðbeiningar voru samdar og hef því sloppið við að vera skikkuð í HAM enda sé ég ekki hvernig ég ætti að komast í gegnum slíka meðferð og tel afar vafasamt að hún skilaði einhverjum árangri öðrum en að koma mér samstundis í innlögn á geðdeild. (Á hinn bóginn hef ég ágæta reynslu af HAM við kvíða, gat sótt námskeið í slíku á tímabili þegar ég var ekki mikið veik og það hefur komið að góðum notum svo ég er ekki að afskrifa HAM-ið með öllu og held að það sé vel líklegt að það gagnist við vægu þunglyndi, jafnvel meðaldjúpu.) Ég er heppin - ég hefði nefnilega ekki getað framvísað neinum “líkamlegum sjúkdómi” samhliða þunglyndinu og því ekki átt um boð að velja heldur skikk, skv. leiðbeiningunum!

Lyf við þunglyndi eru ótal mörg en flokka má þau gróflega í þrennt eða fernt:

 I. SSRI-lyf eru algengust enda bent á þau sem fyrsta kost. Skammstöfunin stendur fyrir “Selective Serotonin Reuptake Inhibitor”. Þau voru sérstaklega hönnuð með hliðsjón af þeirri kenningu að orsök þunglyndis mætti rekja til þess að heilinn framleiddi of lítið af taugaboðefninu serótónín. (Þeim sem vilja lesa sér til um boðefni og hlutverk þeirra er bent á: Þuríður Þorbjarnardóttir. „Hver er munurinn á taugahormóni og taugaboðefni?“. Vísindavefurinn 16.9.2009.; Heiða María Sigurðardóttir. „Hvað eru taugaboð og hvernig verka þau?“. Vísindavefurinn 15.11.2005; HMS. „Hvaða tilgangi þjónar serótónín í heilanum? Hverjar eru afleiðingarnar ef starfsemi þess er raskað?“. Vísindavefurinn 21.2.2007. Síðurnar voru skoðaðar 9. okt. 2011.)

Í einfölduðu máli má segja að SSRI lyf virki þannig að þau blokka eða setja hömlur á serótónín-upptakara/viðtakara svo heilinn getur ekki endurnýtt serótónínið sitt og neyðist til að framleiða meira af fersku seróntóníni. (Ég veit að líffræðingar og lyfjafræðingar munu hrylla sig yfir þessari skýringu en það verður að hafa það. Þetta er nokkurs konar öfug endurvinnsluhugmynd ;) Ef menn benda mér á betri útskýringu tek ég henni með þökkum.)
 

SeroxatAlgeng SSRI-lyf eru t.d. Cipramil, Cipralex, Seroxat, Zoloft og Fontex. Efnasamsetning þeirra er ekki hin sama en tilgangurinn og hugmyndin af baki þeim er sú sama. Eins og um önnur geðlyf gildir að sum verka á suma sjúklinga, önnur ekki. Öll hafa þau aukaverkanir í mismiklum mæli (það er líka einstaklingsbundið), þeirra algengust er kannski kyndeyfð og að finnast maður vera tilfinningalega flatur (hér byggi ég á eigin reynslu og reynslu sjúklinga sem ég hef kynnst, það getur vel verið að læknar og lyfjafræðingar telji eitthvað annað algengast en ég hef náttúrlega miklu takmarkaðri yfirsýn en þeir). [Myndin sýnir sameindabyggingu Seroxats.]

 

 II. SNRI-lyf virka bæði á seróntónín og noradrenalín upptakara/viðtaka, á sömu forsendum á SSRI-lyf eru hugsuð. Líklega er Effexor þekktast slíkra lyfja hérlendis en fleiri eru notuð.
 

 TruntusólIII. Þríhringlaga geðlyf eru oftast talin elsti flokkur geðlyfja, voru fundin upp snemma á sjötta áratug síðustu aldar. Þau virka líka sem blokk eða hömlun á serótónín og noradreanlín upptakara/viðtaka en hafa miklu meiri og algengari aukaverkanir en SSRI-lyfin. Þess vegna eru yfirleitt ekki gripið til þeirra fyrr en SSRI þykja fullreynd. Dæmi um þríhringlaga geðlyf eru Anafril og Amitriptylin (sem einu sinni var kallað Amilín og þar áður Tryptizol - Truntusól). Myndin sýnir sameindabyggingu Amitriptylins en þríhringlaga geðlyf draga nafn sitt af hringjunum þremur (þ.e. atómin tengjast saman í þrjá hringi).

  

 IV. MAO-hemlar. Þessi lyf eru næstelsti flokkur geðlyfja og virka þannig þau blokka ensímið monoamine oxidase (sem kann að vera skrifað öðru vísi upp á íslensku). Það ensím brýtur niður taugaboðefnin dópamín, serótónín og noradrenalín. Með því að blokka ensímið hægir á niðurbroti boðefnanna og verður þ.a.l. til meira af þeim. MAO-hemlar eru aldrei notaðir við þunglyndi núorðið nema flestöll önnur lyf hafi brugðist. Eftir því sem ég best veit er einungis einn MAO-hemill á lyfjaskrá hérlendis, Aurorix. Hins vegar eru gerðar tilraunir með fleiri MAO-hemla í neyð, t.d. Marplan. MAO-hemlar milliverka við fjölda lyfja og fæðutegunda og eitrunaráhrif af slíku geta vel verið lífshættulegar.

Svo mætti náttúrlega búa til flokkinn Önnur þunglyndislyf, þ.e.a.s. lyf sem ekki falla í þessa fjóra aðalflokka. Þegar búið er að reyna SSRI-lyf án árangurs er ýmist farið yfir í þríhringlaga geðlyf eða prófað að gefa eitthvað af “öðrum geðlyfjum”, t.d. Mianserin Mylan eða Míron (sem áður hét Remeron). Nýtt lyf, Valdoxan, hefur þá sérstöðu að blokka ekki bara serótónín- heldur einnig tvo melantónín viðtaka, byggt á þeirri kenningu að rugl í dægursveiflu gæti verið orsök þunglyndis. (Ég vísa bara í eigin gamla bloggfærslu um þetta lyf um nánari upplýsingar.) Valdoxani er einungis ávísað hafi flest önnur geðlyf verið prófuð til þrautar. 
 

Flest þunglyndislyf byrja ekki að virka fyrr en eftir 2-3 vikna töku. Tökum sjúkling eins og mig sem dæmi: Fyrst þegar ég veiktist var ég sett á Seroxat. Það lyf virkaði nokkuð vel nokkuð lengi (eða hætti að virka en mér batnaði af sjálfu sér, slíkt er ekki hægt að vita í ljósi minnar sögu). Svo kom að því að slæmar aukaverkanir gerðu vart við sig og ég þurfti að hætta á Seroxati. Í næsta slæma kasti var  prófað annað SSRI-lyf og ég varð að bíða veik í a.m.k. 3 vikur uns taldist reynt hvort lyfið virki eða virki ekki. Virki það ekki er byrjað á nýju lyfi og áfram heldur biðin og veikindin. Þessi bið er hroðalega erfið og vonbrigðin, þegar lyfið virkar ekki og þarf að byrja upp á nýtt, eru skelfileg. Það vita allir sem hafa prófað.

Þegar þunglyndisköstin verða æ dýpri og standa æ lengur yfir er farið að prófa önnur lyf en SSRI. Líklega er ég með ofnæmi fyrir Effexor (ein tafla lagði mig í rúmið í tvo daga) svo ég hef ekki mikla reynslu af SNRI lyfjum. Þríhringlaga lyf tók ég um skeið í eldgamladaga, áratug áður en ég veiktist alvarlega af þunglyndi, þá hafði ég fengið greininguna “skammdegisþunglyndi” en var líklega einfaldlega virkur alkóhólisti og með venjulegt alkaþunglyndi þá, sem batnaði eftir að ég fór í áfengismeðferð. Frá því ég veiktist 1998 hef ég prófað á annan tug lyfja en það eru ekki allt þunglyndislyf.

Á einhverjum tímapunkti gerist það gjarna með geðsjúkling af mínu tagi að sett er fram tilgáta um að mögulega sé sjúklingurinn ekki með djúpt einpóla þunglyndi heldur geðhvarfasýki II (sem lýsir sér þannig að sjúklingurinn fer ekki í maníu en þunglyndislotur geta verið mjög djúpar). Þá er prófað að gefa Lithium (Litarex). Í mínu tilviki var það svo sem allt í lagi, minnir að þessi tilaun hafi staðið í ár en minni mitt er valt, aukaverkanir voru aðallega handskjálfti og þorsti en svo sem ekkert slæmar. (Ég hef tekið lyf sem hafa látið mig hríðskjálfa frá toppi til táar og einnig lyf sem valda stöðugum munnþurrki svo síðustu annirnar sem ég gat sinnt kennslu þurfti ég alltaf að taka með mér stútkönnu með vatni í kennslustundir - og á tímabili skjálftalyfsins (Seroquel, sem er í rauninni flokkað sem geðrofslyf) sem ég tók ofan í hitt lyfið var helv. erfitt að hitta með stútinn á varirnar …). En þótt Lithium hefði þann kost að hafa tiltölulega litlar aukaverkanir hafði það jafnframt þann ókost að mér batnaði ekki baun af því. Því var horfið frá þessari “geðhvarfasýki-II-greiningu” og aftur snúið yfir í einpóla þunglyndisgreiningu.

Sum lyfin virtust virka um tíma, yfirleitt svona 3-4 mánuði en svo hættu þau allt í einu að virka,  yfirleitt á innan við sólarhring . Ég vil meina að heilinn í mér “læri” á lyfin og komi sér upp aðferðum til að fara fram hjá verkan þeirra. Ég tel einnig að heilinn muni það sem hann hefur “lært”. Geðlæknirinn minn vill orða þetta þannig “að heilinn leiti ævinlega jafnvægis” og er ekki sammála því að þótt lyf hafi hætt að virka á sínum tíma sé ekki von til að það virki aftur einhvern tíma seinna. Um þetta erum við læknirinn, held ég, sammála um að vera ósammála.

Síðasta lyfið sem virkaði var Valdoxan. Fyrirfram bjóst ég ekki við neinu, var orðin dauðþreytt á stanslausum helvítis lyfjatilraunum sem litlum eða engum árangri höfðu skilað. Og raflækningar fullreyndar (ég fjalla um þær síðar). Þannig að miðað við viðhorf sjúklingsins (mitt) hefði mátt búast við “nocebo”-áhrifum, þ.e.a.s. neikvæðum platáhrifum og engri virkni lyfsins. Það fór á annan veg: Sumarið 2010 náði ég að verða sama manneskjan og ég var fyrir 1998 þegar ég veiktist fyrst! Það var dásamlegt kraftaverk … en því miður entist það bara í þrjá og hálfan mánuð, þá hætti Valdoxan allt í einu einn daginn að virka og ég snarsnérist ofan í hyldýpið og endaði inni á geðdeild.

Haustið 2010 veiktist ég sem sagt mjög illa. Valdoxan-skammturinn var tvöfaldaður og ég var  látin bíða heima í þrjár vikur, meðan mér versnaði æ meir. Hefði eins getað etið kandís. Svo var ég lögð inn á geðdeild (ég var of veik til að geta ákveðið það sjálf - mér var svo slétt sama hvað um mig yrði að ég tilkynnti að maðurinn minn og læknirinn yrðu að ákveða hvað yrði gert - hins vegar yrði að gera eitthvað því annars dræpi ég mig, sjálfsvígshugsanirnar voru orðnar það áleitnar og tilhugsunin um að losna út úr þessu helvíti það lokkandi).

MarplanÉg lagðist inn á geðdeild (þriðja haustið í röð, að ég held) og í þetta sinn var gerð tilraun með ör-örþrifalyfið: Marplan. [Myndin sýnir sameindabyggingu Marplans.] Það er líka heppilegra fyrir sjúklinginn að vera nálægt hjartadeild þegar lyfið er prófað því hjá stöku sjúklingi rýkur blóðþrýstingur upp úr öllu valdi, lífshættulega. Marplan var prófað í 3 - 4 mánuði, að mig minnir. Ég var á geðdeild í sjö vikur, kom svo heim og var áhorfandi að jólunum því ég gat ekkert gert, ekki lesið, ekki horft á sjónvarp, ekki snert á heimilisverkum … ekkert nema prjónað, en sá hæfileiki hvarf einnig nokkrum sinnum. Við hengdum upp eitur-milli-verkunarlistann í eldhúsinu og maðurinn lærði að elda súpur og sósur án súputeninga og sósulitar, auk annars sérfæðis. Árangurinn af Marplan? Eftir á séð held ég að hann hafi verið enginn nema mögulega breytt ódæmigerðum þunglyndiseinkennum í dæmigerð þunglyndiseinkenni. Það sem gerðist aðallega var að ég hætti að geta sofið nema svona 3-4 tíma á sólarhring. Alls konar svefnlyf og róandi lyf og sterk geðlyf (sem eru gefin í svona tilvikum) höfðu nær ekkert að segja, lyfið sem kallast stundum “rotarinn” á geðdeild virkaði t.d. ekki baun. Seroquel gat lengt svefninn ofurlítið en eins og áður er getið eru aukaverkanir af því andstyggilegar og spurning hvort var þess virði að sofa klukkutíma lengur en ella til þess eins að hrökkva upp  hálfdópuð og hríðskjálfandi. Mér fannst það ekki þess virði. Ég hélt sönsum með því að prjóna og með því að einbeita mér að einhverju ákveðnu efni sem ég gat nálgast úr hæfilegri fjarlægð; Þannig urðu siðblindufærslurnar til. Blóðþrýstingurinn hrundi niður úr öllu valdi og ég var eins og uppvakningur (ég held að þeir hafi einmitt frekar lágan blóðþrýsting, jafnvel engan blóðþrýsting).

Á endanum samþykkti læknirinn minn að Marplan væri fullreynt. Eftir á séð held ég að það hafi löngu verið orðið ljóst og ég hafi átt að hætta miklu fyrr á þessu lyfi sem gerði mig í rauninni enn veikari. (Þegar maður hefur ekki fengið meir en fjögurra tíma svefn á sólarhring í meir en mánuð er maður orðinn helvíti lasinn … það myndi líka taka sinn toll af alheilbrigðu fólki. Þegar eru komnir tveir svona mánuðir þarf virkilega að taka sér tak til að tapa ekki glórunni. O.s.fr. Og svefninn hefur aldrei komist almennilega í lag síðan þessari tilraun lauk.)

Síðan þurfti ég að vera lyfjalaus í nokkurn tíma meðan Marplans-áhrifin hreinsuðust að fullu úr lifrinnni á mér. Það var í sjálfu sér enginn munur á geðslaginu. Svo var ég sett á þau tvö lyf sem helst hafa þótt skila árangri hin síðari ár, Valdoxan og Míron. Valdoxan spillir hjá mér svefni, sem var náttúrlega löngu vitað - aukið melantónín virkar öfugt á mig og einhvern tíma um það leyti sem ég var að veikjast fyrst fékk ég náttúrulegt melantónín (Melanín?) sem svefnlyf en það varð til þess að ég svaf ekki dúr. Um mitt sumar ákvað ég að hætta þessari Valdoxantöku enda enginn bati af lyfinu og í rauninni var það frekar til óþurftar, það brenndi utan af mér kílóin sem ég hafði engin efni á að missa.

Ég tek enn Míron en held að það virki sosum ekki neitt á þunglyndið. Aðalástæðan fyrir að ég tek það er sú aukaverkun að það eykur matarlyst og gerir mér kleift að hafa lyst á skyri með rjóma eða nokkrum prinspólóum svona upp úr miðnætti ;)   Ég þarf nefnilega á hverju grammi að halda (er einnig öfugsnúin að því leytinu). Að auki tek ég svefnlyf og hef gert í einhverja mánuði og er nákvæmlega skítsama um álit besserwissera á svefnlyfjanotkun til langframa - fyrir mig er það lífsspursmál að geta sofnað - og svo tek ég kvíðastillandi lyf að staðaldri og er jafnsama um álit annarra á því, ég ætla ekki að koma mér í þá stöðu að kála mér af botnlausum heilbrigðisáróðursástæðum. Stundum velti ég því fyrir mér hvort þeir sem tala hvað mest gegn lyfjanotkun (geðlyfja, kvíðastillandi lyfja og svefnlyfja), einkum sumir læknar, hafi einhvern tíma velt fyrir sér að þeir gætu verið ráðbanar einhverra þunglyndissjúklinga með öllum þessum helvítis hollráðum í óhófi?

Framtíðin í lyfjamálum? Tja, læknirinn minn hefur stungið upp á fleiri MAO-blokkum, sem ég hef kurteislega afþakkað. Svo hef ég undanfarið reynt að leita að og lesa greinar um hvers lags þunglyndislyf eru í prófun núna en þau virðast flest vera af Valdoxan-taginu, þ.e.a.s. menn eru uppfullir af þessum dægursveiflufaktor og veðja á melantónín-aukningu. Eflaust virkar það á einhverja, jafnvel marga þunglyndissjúklinga en ég er eiginlega vonlaus um að það virki á mig.
 

Í lokin árétta ég aftur að þessi færsla er skrifuð af geðsjúklingi sem hefur ekki sérþekkingu í lyfjafræði eða læknisfræði, er meira að segja máladeildarstúdent og því talsvert fáfróð í öllu raungreinatengdu. Mér þætti því vænt um að fá ábendingar um beinar villur sem kunna að leynast í því sem ég segi um lyf og þeirra verkan. Og ég tek mönnum vara fyrir að taka þessa færslu sem vísindalega eða fræðilega eða leiðbeinandi fyrir lyfjanotkun. Hún er fyrst og fremst lauslegt yfirlit yfir sviðið sem blasir við þunglyndissjúklingum eftir greiningu, miðast við eigin reynslu og ég er haldin “alvarlegum einkennum þunglyndis” svo mín reynsla á hreint ekki við nema lítinn hluta þeirra sem greinast þunglyndir.
 
 

P.s. Ég stefni á að útbúa einhvern tíma lista yfir þau lyf sem ég hef prófað. Til þess þarf ég gögn því minnið er ekki upp á marga fiska. Einu sinni datt mér í hug að suma refil eða klukkustreng með myndum af sameindabyggingu lyfjanna sem ég hef tekið, sem eru stundum formfagrar og henta líklega vel til að æfa sig í refilsaumi, í lit auðvitað. En nú er ég að heykjast á þeirri hugmynd, að sauma út “Lyfin í lífi mínu”  - svoleiðis útsaumsstykki yrði líklega alltof langt til að gera sig vel á vegg …

 
 
 
 
 
 
 

Ummæli (9) | Óflokkað, Geðheilsa