17. desember 2011

Þunglyndissjúklingur í sálfræðibatteríinu - HAM

Í fyrstu færslunni um hvaða kostir bjóðast þunglyndissjúklingi á borð við mig reyndi ég að teikna skematíska mynd yfir kostina. Nú hef ég gert nokkra grein fyrir greiningu þunglyndis og lyfjameðferð við því og næst er að núa sér að sálfræðimeðferðum. Sá böggull fylgir skammrifi að ég hef ákaflega litla reynslu af þess háttar meðferð. Ég man ekki til þess að mér hafi nokkurn tíma boðist að tala við sálfræðing þegar ég hef legið inn á geðdeild, man þó eftir að hafa leyft einhverjum sálfræðinema að taka viðtal og krossa við einhverjar spurningar í geðdeildardvöld fyrir ári síðan en það er allt og sumt. (Á hinn bóginn er valt að treysta á minnið, heilu árin eru meira og minna í blakkáti vegna sjúkdómsins og raflækninga). Aftur á móti hef ég átt regluleg samtöl við geðlækninn minn árum saman. Ég hef aðeins orðið vör við þann misskilning að samtalsmeðferð sé einungis á hendi sálfræðinga. Það er alrangt. Geðlæknar sinna einnig samtalsmeðferð. En það getur svo sem vel verið að aðferðirnar sem þessar tvær stéttir beita í samtölum við sjúkling séu ólíkar, um það veit ég ekki.

Plássins vegna verður í þessari færslu einungis gerð grein fyrir HAM, hugrænni atferlismeðferð, annað bíður. Sömuleiðis bíður næstu færslu að bera saman Klínískar leiðbeiningar um þunglyndi og kvíða á vef Landspítala við slíkar leiðbeiningar í Noregi og Svíþjóð, grunnvinnu við svoleiðis sem er hafin í Danmörku o.fl. Sá samanburður er að nokkru leyti athyglisverður, einkum frá sjónarhóli sjúklings.

Og enn og aftur tek ég fram að ég skrifa þessar færslur sem þunglyndissjúklingur, er hvorki menntuð í sálfræði né læknisfræði og því ber að taka umfjöllun með þessum fyrirvara að ég er ekki sérfræðingur í efninu (nema sem sjúklingur auðvitað). Og þessum færslum er alls ekki ætlað að vera leiðbeiningar fyrir aðra sjúklinga. En vonandi eru þær upplýsandi fyrir einhverja.
 

HAM er skammstöfun fyrir „hugræna atferlismeðferð“. Sú heitir CBT á ensku, sem er skammstöfun fyrir Cognitive Behavioral Treatment og núorðið virðist ekki mikið greint milli hennar og CT, Cognitive Treatment, hugrænnar meðferðar. HAM er mjög hampað í Klínískum leiðbeiningum um þunglyndi og kvíða. Þar kann að valda einhverju að vinnuhópurinn sem þýddi, stytti og aðlagaði þessar leiðbeiningar (úr klínískum leiðbeiningum fyrir England og Wales) samanstóð af tíu sálfræðingum, einum yfirlækni og einum geðlækni. Umsagnaraðilar voru af fjölbreyttari toga.

Í næstnýjasta Læknablaðinu, 11. tbl. 97. árgangi 2011, birtist  greinin „Gagnsemi hugrænnar atferlismeðferðar við lyndis- og kvíðaröskunum hjá fullorðnum“ eftir Magnús Blöndahl Sighvatsson, Hafrúnu Kristjánsdóttur, Engilbert Sigurðsson og Jón Friðrik Sigurðsson. Vill svo skemmtilega til að af fjórum höfundum greinarinnar eru þrír sálfræðingar (en einn höfunda er geðlæknir); af sálfræðingunum þremur voru tveir í vinnuhópnum sem sömdu klínísku leiðbeiningarnar. Heimurinn er lítill og hópur aðalsálfræðinga á Íslandi greinilega pínulítill.

Ég mæli eindregið með þessari grein fyrir þá sem vilja kynna sér aðferðina, úttekt á rannsóknum, árangur og annað sem snertir HAM. Greinin er á góðu máli og vel skiljanleg þótt lesandinn hafi litla þekkingu á sálfræðihugtökum. Einnig má benda áhugasömum á að HAM handbók og verkefnahefti, unnið af geðteymi Reykjalundar, liggur nú frammi í opnum aðgangi á vefsetri Reykjalundar.

Í greininni í Læknablaðinu sem fyrr var á minnst kemur fram að HAM sé „[…] gjarna kennd við bandaríska geðlækninn Aaron T. Beck sem var menntaður í sálgreiningu […][en] komst […] að því að aðferðir sálgreiningar gengju ekki upp við meðferð þunglyndis.“ (s. 613.) Þetta er einmitt sá sami Beck og samdi þunglyndisprófið sem mér gengur alltaf jafn djöfull illa að taka og ég minntist á í síðustu færslu. Beck komst að þeirri niðurstöðu að „það hvernig við hugsum, túlkum atburði og högum daglegu lífi ráði miklu um líðan okkar.“ (s. 613.) Þetta eru nú tæpast nein kjarnorkuvísindi, t.d. hafði höfundur Hávamála kveikt á þessu sama tæpum 1000 árum fyrr - en Beck útfærði sína uppgötvun þannig:

 […] þeir sem kljást við geðraskanir [þróa] oft með sér bjagað mat á umhverfi og innri áreitum, svo sem líkamlegum einkennum. Með því að kortleggja hugsun og hegðun þeirra sem finna fyrir vanlíðan megi skýra hvers vegna þeir glíma við geðröskun og með því að breyta hugsun og hegðun sé hægt að breyta líðan til hins betra. (Feitletrun mín, s. 613.)

Taki  maður þessa kenningu Beck trúanlega verður í leiðinni að samþykkja að þunglyndi stafi af einhvers konar bjagaðri hugsun, sé „sálfræðilegur“ eða „andlegur“ sjúkdómur. Því er ég algerlega ósammála og auðvitað litar sú skoðun mín þessa umfjöllun um HAM. Á hinn bóginn er ég til í að samþykkja að margt sem hjálpar manni að líta lífið jákvæðari (eða bara minna neikvæðum) augum geti verið hjálplegt í hvers lags veikindum. Það geta verið einhver konar trúarbrögð eða fílósófía, 12 spora kerfi …  eða þess vegna HAM.

Höfundar greinarinnar „Gagnsemi hugrænnar atferlismeðferðar við lyndis- og kvíðaröskunum hjá fullorðnum“ útskýra svo HAM, sem í stuttu máli felst í að bera kennsl á ósjálfráðar hugsanir sem ekki eru til bóta, sjá aðra möguleika á þankagangi og breyta hegðun einnig, til að bæta sína líðan. Svo taka þeir dæmi af hvernig HAM virki í tilviki þunglynds sjúklings:

 Hugsun þess þunglynda einkennist iðulega af ofmati á mistökum í fortíð og vanmati á eigin getu til að ráða við daglegt líf. Þess vegna eru þunglyndir oft ekki nægilega virkir, eiga erfitt með að framkvæma einföldustu hluti og draga sig í hlé. Í HAM lærir skjólstæðingurinn því að kortleggja og endurmeta óhjálplegt mat sitt á fyrri mistökum, eigin getu og stöðu. Skjólstæðingi er einnig kennt að auka daglega virkni sína til að sporna við framtaksleysi. Þetta er gert á skipulegan hátt þar sem hinn þunglyndi eykur virkni sína stig af stigi. Með öðrum orðum tileinkar hinn þunglyndi sér nýjar aðferðir til að glíma við vanlíðan; lærir að greina og endurmeta ósjálfráðar niðurrifshugsanir; lærir að takast á við mótlæti og daglegt líf á annan hátt en áður og kannar hvort það leiði ekki til breytinga á líðan. Þennan lærdóm tekur einstaklingurinn með sér inn í framtíðina. Því heldur árangur HAM gjarna áfram að skila sér eftir að meðferð lýkur svo fremi sem skjólstæðingurinn beiti áfram þeim aðferðum sem hann hefur lært í HAM. (s. 613-14.)

Í kaflanum um þunglyndi í þessari grein kemur fram að í rannsóknum sem hafa borið saman árangur HAM og þunglyndislyfjameðferðar beri niðurstöður flestar að sama brunni: „[…] að það sé ekki munur á árangri þessara meðferða við þunglyndi, óháð alvarleika þess, við meðferðarlok.“ (s. 614.) Jafnframt er bent á að fremur fáar rannsóknir hafa beinst að mjög veikum sjúklingum, sem séu oftast meðhöndlaðir með lyfjum eða raflækningum: „Því er ekki hægt að útiloka að lyfjameðferð skili meiri árangri en HAM við meðferð allra veikustu sjúklinganna á legudeildum.“ (s. 614). Því miður skilgreina höfundar hvorki hvað þeir eiga við með „legudeildum“ (falla t.d. svokallaðar móttökugeðdeildir geðsviðs Lsp. undir legudeildir, þ.e. 32 A, 32 C, 32 BP og 33 C?) né hverjir falla undir að vera „allra veikustu þunglyndissjúklingarnir“ á þessum legudeildum.

Höfundar greinarinnar staðhæfa samt að: „[…] þegar þunglyndi er alvarlegt reynist best að bæta þessum tveimum meðferðum (HAM og nefazódón) samtímis.“ (s. 614) Þess ber að geta að lyfið nefazódón var tekið af markaði árið 2004 í Bandaríkjunum, Kanada og víðar vegna sjaldgæfrar aukarverkunar, sem var hætta á alvarlegum lifrarskemmdum. Ég gat ekki séð í lyfjaskrá að lyfið sé leyft hér á landi en höfundarnir vísa í tvær greinar um sömu rannsóknina, sem var gerð árið 2000.

Í greininni er því líka haldið fram að HAM sé gagnlegt jafnvel eftir að meðferð lýkur. Þetta er niðurstaðan af efnisgrein þar sem HAM er hampað heilmikið og dregnar fram frábærar niðurstöður úr rannsóknum sem vitnað er í, t.d. að ein yfirlitsrannsókn sýndi að hlutfall hrösunar (átt er við bakslag, þ.e. að sjúklingi versni aftur) hafi mælst 60% hjá hópnum sem fékk lyfjameðferð við sínu þunglyndi en 29% hjá þeim sem fengu HAM. Ég fletti upp nokkrum rannsóknum sem höfundar vitna í og kom margt fróðlegt á daginn. Til að einfalda lestur þessarar færslu er umfjöllun um tilvitnuðu rannsóknirnar og fleiri rannsóknir hafðar neðanmáls í færslunni, þó með venjulegri leturstærð. Sjá neðanmálsgrein.
 
 

Hvernig kemst þunglyndissjúklingur í HAM meðferð hér á Íslandi?
 

Gosi hjá sálfræðingiBoðið er upp á HAM-meðferð á geðsviði Landspítala, bæði við kvíða og þunglyndi eftir sem ég best veit. Upplýsingar um þetta er ekki að finna á síðum Landspítalans en ég hef margoft gengið fram hjá auglýsingaspjöldum sem auglýsa þessa meðferð, fyrir utan biðstofu göngudeildar/bráðamóttöku geðsviðs. Það sem hér fer á eftir er einkum byggt á upplýsingum sem fengust í símtölum við fulltrúa á göngudeild og fjármálasviði geðdeildar Landspítala. Af því engar upplýsingar er að hafa um HAM-meðferðir á vegum geðsviðs á opinberum vefsíðum veit ég ekki hvort meðferðin er einstaklingsmeðferð eða hópmeðferð en giska á hið síðara (byggt á stopulu minni um hvað stendur á þessum auglýsingaspjöldum).

Til að komast í HAM-meðferð á vegum geðsviðs þarf tilvísun frá heimilislækni, geðlækni eða bráðamóttöku geðdeildar. Sex vikna meðferð, þar sem mætt er einu sinni í viku í tvær klukkustundir, kostar 6.600 kr. og auk þess eiga meðferðarþegar að kaupa bók sem kostar 1000 kr. Einnig er boðið upp á átta vikna meðferð sem kostar 8.800 kr. + bókin. Viðtal við sálfræðing á göngudeild geðdeildar kostar 2.600 kr. og er klukkustundar langt. (Sjá Gjaldskrá göngudeilda geðsviðs, liðurinn „Komur og endurkomur á göngudeildir vegna annarra en lækna“ á við þetta. Svo lækkar líklega verðið með afsláttarkorti SÍ og örorkuskírteini.)

Þessi HAM-meðferð er hræódýr miðað við það sem býðst á almennum markaði. Ég nefni sem dæmi eitt auglýst námskeið Kvíðameðferðarmiðstöðvarinnar (KMS), „Námskeið við ofsakvíða“, sem fer fram í alls sex skipti, auk greiningarviðtals í upphafi. „Greiningarviðtal fyrir þetta námskeið kostar 9000 krónur en verðið á námskeiðinu er 39.000 krónur. Námskeiðsgjald greiðist í upphafi fyrsta tíma.“ Ég hef tekið svipað námskeið hjá þessum aðilum, þar sem notaðar voru HAM-aðferðir við kvíða, og það gagnaðist prýðilega. Þá var ég enn á vinnumarkaði (raunar í veikindaleyfi samt) og fékk kostnaðinn endurgreiddan úr sjúkrasjóði stéttarfélagsins míns en þurfti svo vel að merkja að greiða skatt af endurgreiðslunni þannig að segja má að ég hafi fengið hálfa upphæðina endurgreidda.  KMS býður líka námskeiðið „Vellíðan án lyfja“ sem virðist eiga að henta jafnt þunglyndum, streittum, kvíðnum og fleirum. Skv. þeirra eigin rannsókn er góður árangur af þessu námskeiði en ég hjó eftir að hinir þunglyndu mældust einungis með vægt þunglyndi, í hæsta lagi á mörkum þess að ná niður í meðaldjúpt þunglyndi. Ekki kemur fram hvað námskeiðið kostar.

Eftir því sem ég best veit kosta viðtöl hjá sálfræðingum yfirleitt um 10.000 kr. skiptið. Ég held að meirihluti stéttarfélaga endurgreiði útlagðan kostnað síns fólks að hluta eða öllu leyti (þá miðað við einhvern takmarkaðan fjölda tíma). En ég veit ekki til þess að Sjúkratryggingar Íslands (Tryggingastofnun er framkvæmdaraðili þeirra) endurgreiði neitt í sálfræðikostnaði, fyrir utan sálfræðiþjónustu á geðsviði Landspítalans. Mögulega endurgreiðir félagsþjónusta sveitarfélaga sálfræðikostnað, sé fólk ekki á vinnumarkaði og geti því ekki treyst á stéttarfélagsaðild. 
 

Á heimasíðu Sálfræðingafélags Íslands er listi yfir félagsmenn, hvaða viðurkenningu þeir hafa og hvar þeir starfa. Það er eflaust ágætt að kíkja á þennan lista ef menn hafa hug á að komast til sálfræðings. Einnig er til sérstakt Félag um hugræna atferlismeðferð, Ham.is, þar sem er listi, Meðferðaraðilar í hugrænni atferlismeðferð á vegum FHAM, þeirra sem hafa lokið sérnámi í hugrænni atferlismeðferð á vegum félagsins. Eflaust er gott að styðjast við þann lista séu menn sérstaklega að leita að sálfræðingi sem veitir HAM-meðferð.
 

Mín skoðun

Eins og kemur væntanlega betur fram í lok yfirferðar um helstu sálfræðimeðferðir sem bjóðast fólki með slæmt þunglyndi tel ég að HAM geti líklega gagnast einhverjum vel en finnst ólíklegt að hið mikla lofsorð sem lokið er á HAM  í nýju íslensku greininni í Læknablaðinu standist. Aðallega byggi ég þessa skoðun á því að hvers kyns loforð um gífurlega virkni við bókstaflega öllu þunglyndi hafa ekki staðist, hvort sem þau voru gefin um SSRI-lyf, Kína-lífselexír, steinolíu, blóðtöku  eða annað. Hin frábæra lausn er ekki til. Og hin eina rétta lausn er heldur ekki til.
 

hugræn atferlismeðferðTilraunir sem vísað er í, t.d. í yfirlitsrannsóknum (sem er svo aftur vísað í, t.d. í íslensku greininni) fara fram við gervi-kringumstæður en mæla fæstar hvernig aðferðin nýtist til langframa þegar út í lífið er komið og sjúklingurinn er hættur að hitta sinn lækni eða sálfræðing reglulega. Ég held að bara sá þáttur að tala við einhvern sem hlustar, að geta tjáð líðan sína, gæti einn og sér vegið þungt (sem hefur lengi verið vitað). Áhrif þess eru illmælanleg í svona tilraunum - þær gætu væntanlega ekki farið fram án orða eða samskipta við annað hvort geðlækni eða HAM-sálfræðing - svo ekki sé talað um möguleg jákvæð áhrif þess að tilheyra hópi, í þessum tilvikum rannsóknarhópi.

Satt best að segja kem ég ekki auga á yfirburði HAM fram yfir t.d. tólf spora vinnu (sem margir hafa reynslu af), sæmilega skynsamlega lífsafstöðu sem menn geta öðlast af lestri gamalla lífsstílsrita og samræðum við trausta vini eða þá fró sem reglusamt líf gefur (þ.e. að hafa reglu á lífi sínu). Allt skilar þetta manni áleiðis að meiri þroska og aukinn þroski gerir mann hæfari til að fást við erfiðleika. Sú litla reynsla sem ég hef sjálf af HAM, við kvíða, hefur gefið góða raun, þ.e.a.s. ég eignaðist dágott verkfærasafn sem nýtist talsvert við að fást við kvíða og draga úr ofsakvíðaköstum. En samfara brúka ég kvíðastillandi lyf sem eru einnig gott verkfæri við því sama. Ég hef prófað að sleppa þessu lyfi, áður fyrr gat ég stundum verið án þess um þó nokkurn tíma en veikindi mín versna með hverju árinu og undanfarið ár er útilokað að reyna bara að brúka HAM á kvíðann, það dugar of skammt.

Ég á mjög erfitt með að sjá fyrir mér hvernig HAM gæti gert alvarlegt þunglyndi mitt bærilegra. Fyrir svo utan það að ég er hreinlega of veik til að þvælast til Reykjavíkur einu sinni í viku og árangurinn af hugsanlegri HAM meðferð á þessu ári hefði eflaust aðallega orðið sá að ég hefði þurft að leggjast inn á geðdeild. Svo ég er ekki einu sinni í standi til að ganga úr skugga um hvort aðferðin virki eitthvað á djúpa viðvarandi geðlægð ;)
 
 


   Um HAM-rannsóknir, tilvísanir til þeirra og tilvísanir í yfirlitsrannsóknir/úttektir á rannsóknum í íslensku greininniÍ rauninni virðist um fjölda rannsókna og yfirlitsrannsókna að ræða en svo er ekki endilega. Í stikkprufu í rannsóknir þar sem borinn er saman árangur HAM og þunglyndislyfjameðferðar kom í ljós að margir höfundar voru að endursegja niðurstöður tiltölulega fárra og jafnvel fámennra rannsókna, í mörgum greinum sem vísa fram og aftur í hið sama og hver í aðra. Þetta er nokkurs konar „Einbjörn í Tvíbjörn, Tvíbjörn í Þríbjörn“ o.s.fr. saga.Fyrsta rannsóknin er yfirlitsannsókn Gloaguen o.fl., sem gerð var 1998, „A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients“, þar sem  skoðaðar voru átta fámennar rannsóknir á langtímavirkni HAM versus langtímavirkni lyfja, á tímabilinu 1981-1992. Í fimm af þessum átta rannsóknum virtist minna um hrösun (bakslag, þ.e. að sjúklingnunum versnaði aftur) hefði HAM meðferð verið beitt heldur en í hópi þeirra sem fengu þunglyndislyf. Alls voru sjúklingar í þessum fimm rannsóknum 144 og þunglyndi þeirra mismunandi vægt/alvarlegt. Gloaguen og félagar reiknuðu svo eintaldlega út prósentutölur byggðar á þessum 144 ólíku sjúklingum, í ólíkum rannsóknum, ýmist fylgt eftir í eitt ár, eitt og hálft ár eða tvo ár, og fengu úr að að meðaltali mældist hrösun 29,5% hefðu sjúklingarnir fengið HAM meðferð en 60% hefðu þeir verið meðhöndlaðir með lyfjum. Þessar rannsóknir voru gerðar fyrir daga SSRI-lyfjanna.
 

Því leituðu höfundar íslensku greinarinnar einnig að sambærilegum rannsóknum þar sem SSRI-lyf  (Seroxat) var til samanburðar og vísa í þrjá greinar um það. Sú fyrsta er úttekt Butler o.fl. á öðrum rannsóknum, „The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyse“ (2006). Þar er  auðvitað vísað í Gloaguen rannsóknina og bent á að e.t.v. sýni hún of sterka stöðu HAM því Gloaguen hafi talið með rannsóknir þar sem aðferðafræðilegir þættir hefðu verið HAM í hag. Butler vitnar svo m.a. í DeRubies og  Crits-Christoph (1998) sem hafi fengið út svipaðar tölur um árangur, miðað við eftirfylgni í eitt ár, þ.e. 26% hrösunarhlutfall meðal þeirra sem notuð HAM og 64% hrösunarhlutfall meðal þeirra sem notuðu geðlyf. Butler vitnar einnig í yfirlitsrannsókn De Rubeis og Crits-Cristoph (2005) þar sem hafi komið í ljós að HAM væri jafn árangursríkt paroxetine (Seroxat) í fyrstu meðferð við meðalþungu eða alvarlegu þunglyndi. Loks vitnar hann í Hollon o.fl. (2005) þar sem komið hafi í ljós að HAM styrkti sjúklinga með meðalþungt eða alvarlegt þunglyndi og hafði jafn öflug (forvarnar)áhrif eftir að meðferð lauk og að vera áfram á lyfjum.

Næsta rannsókn sem höfundar íslensku greinarinnar vitna í er einmitt rannsókn Hollon, DeRubeis o.fl. frá 2005, „Prevention of Relapse Following Cognitive Therapy
vs Medications in Moderate to Severe Depression.“ Seinni greinin eftir Hollon o.fl. frá 2006, „Enduring effects for cognitive behavior therapy in the treatment of depression and anxiety“, sem höfundar íslensku greinarinnar vitna í þriðja lagi í, um samanburð SSRI-lyfs og HAM, segir aðallega frá þessari sömu rannsókn hans og vangaveltum út frá henni.
 
 

Kannski finnst einhverjum fróðlegt að vita hvernig svona rannsókn er gerð. Hér er stutt endursögn byggð á  „Prevention of Relapse Following Cognitive Therapy vs Medications in Moderate to Severe Depression.“

Markmið rannsakenda var að skoða hvort hugræn meðferð (CT - náskyld CBT svo köllum þetta bara HAM) hefði varanlegri áhrif, þ.e. kæmi fremur í veg fyrir bakslag, en lyfjameðferð, í meðhöndlun sjúklinga með alvarlegt þunglyndi. Viðfangið var 240 manna hópur göngudeildarsjúklinga á aldrinum 18-70 ára, sem greindir voru upphaflega með meðalþungt eða alvarlegt einpóla þunglyndi og ekki glímdu við aðrar geðraskanir einnig. Sjúklingarnir gáfu upplýst skriflegt samþykki sitt fyrir að taka þátt í tilrauninni. Það kemur ekki fram hvort þeir tóku þátt af hugsjóninni einni saman eða fengu greitt fyrir þáttöku eða græddu á henni á einhvern annan hátt, t.d. með greiðari aðgengi að læknis- eða sálfræðiþjónustu en þeir hefðu ella haft. Mér finnst þetta skipta máli.

Fyrst var þeim skipt í 3 hópa; 60 manns voru sett í öfluga HAM-meðferð, 120 manns í lyfjameðferð (fengu aðallega Seroxat en stoðlyf ef Seroxatið dugði ekki eitt sér: Litium eða Desipramine/ Norpramine, þríhringlaga lyf sem virðist ekki á markaði hérlendis) og 60 manns látnir eta lyfleysupillur í tvo mánuði - auðvitað án þess að vita hvort um lyfleysu eða lyf var að ræða. (Síðastnefndi hópurinn kemur í raun ekki meira við sögu í þessari rannsókn.)

Eftir 4 mánuði kom í ljós að einungis 104 sjúklingum af þeim 180 sem hlutu raunverulega meðferð, eða 57.8%, hafði  batnað að ráði. Miðað var við að sjúkdómseinkenni hefðu minnkað um a.m.k. 40% (mælt með skori á Hamilton Depression Rating Scale, HDRS, sem ég veit ekki til að hafi verið þýddur á íslensku en krækt er í gagnvirka vefsíðu með kvarðanum á ensku). Í lyfjatökuhópnum höfðu 69 af 120 (57,5%) náð þessum árangri og í HAM hópnum 35 af 60 sjúklingum (58,3%). Þessir 104 sjúklingar héldu áfram í 12 mánaða tilraun en hinum var hent úr rannsókninni.

Í greininni þar sem höfundar segja frá þessari rannsókn er þess hvergi getið í hverju hugræna meðferðin (CT) fólst né hversu oft sjúklingar sóttu svoleiðis meðferð. Það finnst mér alvarlegur galli! Má þó af samhenginu skilja að hún hafi líklega verið stíf.

Á næsta stigi, sem skyldi vara í ár, var lyfjatökuhópnum skipt þannig að 34 sjúklingar fengu áfram sömu lyf en farið var að gefa 35 sjúklingum lyfleysu. Þeir héldu áfram að hitta sinn sama lækni reglulega, tvisvar fyrsta mánuðinn og svo einu sinni í mánuði. Sjúklingarnir sem lentu í lyfleysu-hópnum voru trappaðir niður af Seroxati á 4-6 vikum. Hvorki sjúklingarnir, geðlæknarnir né þeir sem mátu árangurinn vissu hvaða sjúklingar fengju raunveruleg lyf og hvaða sjúklingar fengju alveg eins útlítandi lyfleysu. Læknar sjúklinganna sem héldu sig taka Litium en átu lyfleysu fengu uppdiktaðar blóðrannsóknarniðurstöður þeirra sjúklinga.

Sjúklingarnar sem höfðu verið í HAM-meðferð hættu í henni að mestu nema þeir fengu þrjár „styrktar-HAM-lotur“ (Booster sessions) á þessu tólf mánaða tímabili og máttu sálfræðingur og sjúklingur velja hvenær þessar lotur voru teknar út.

Fylgst var reglulega með sjúklingunum á þessu 12 mánaða tímabili og ástand þeirra metið, með skori á HDRS-kvarðanum og fleiri mælikvörðum á líðan. Versnaði sjúklingi að ráði taldist hann brottfallinn úr rannsókninni, sömuleiðis ef hann hætti að mæta í matsviðtal eða læknisheimsókn. Sextán sjúklinganna féllu brott: Átta úr lyfleysuhópnum, fimm úr geðlyfjahópnum og þrír úr „takmarkað styrkta HAM-lotu“ hópnum.

Eftir voru þá alls 88 sjúklingar af þeim 104 sem tóku þátt í framhaldsrannsókninni eða 84,5%. Tveir sjúklingar að auki voru voru útilokaðir af rannsakendum, annar var úr lyfjatökuhópnum en krafðist þess að fá sálfræðimeðferð að auki og einn HAM-sjúklinganna hóf að taka geðlyf í 10. mánuði rannsóknarinnar.

Á þessu 12 mánaða tímabili veiktust margir sjúklingar eitthvað í framhaldsrannsókninni. Þeir sem héldust frískir allan tímann voru 40 sjúklingar sem skiptust þannig: 6 sjúklingar sem tóku (óafvitandi) lyfleysu (eða 16,4% af þeim hópi), 14 sjúklingar sem tóku geðlyf (eða 26,9% af þeim hópi) og 20 sjúklingar sem hófu stífa HAM-meðferð í upphafi og fengu 3 Ham-styrktarlotur á þessu 12 mánaða tímabili (eða 37,3% af þeim hópi). Af því þessir 40 fengu ekki nein þunglyndiseinkenni á þessu tólf mánaða tímabili var það túlkað sem svo að þeir hefðu læknast af sinni upphaflegu djúpu geðlægð (þunglyndiskasti). Veiktust þeir að loknu prófunartímabilinu taldist það sem ný veikindi, þ.e. ný geðlægð eða þunglyndiskast.

Eftirfylgni með hópunum stóð í eitt ár í viðbót. Raunar fór það svo að 7 af hinum 20 „læknuðu“ HAM-meðferðarsjúklingum veiktust aftur, 7 af þeim 13 sem voru í lyfjameðferð og 2 af þeim 6 sem eftir voru í lyfleysutökuhópnum.
 

Niðurstöðurnar gefa til kynna að HAM (CT) hafi varanleg áhrif sem dragi úr hættunni að veikjast aftur eftir meðferðina. Áhrif HAM eru a.m.k. jafngóð og áhrif langvarandi lyfjaneyslu. Af þessu má draga þá ályktun að hægt sé að fyrirbyggja bakslag hjá sjúklingi sem hefur náð bata annað hvort með áframhaldandi lyfjanotkun eða öflugri HAM meðferð um leið og bata verður vart.
 

Athugasemd mín: Mér finnst þessi meðferð á veiku fólki hreinasti hryllingur, jafnvel þótt tilgangurinn hafi eflaust verið góður. Og mér finnst siðlaust að falsa niðurstöður blóðprufa sjúklinga handa læknum þótt tilgangurinn sé að enginn kæmist að því hvaða sjúklingar fengju lyfleysu og hverjir raunverulegt Litium. Eiginlega finnst mér merkilegust niðurstaðna þessara rannsóknar að 86 manns skuli hafa tollað í henni í 16 mánuði (af þeim 240 sem í upphafi voru valdir og gáfu skriflegt samþykki sitt fyrir þátttöku). Mér er ljóst að sálfræðingum þykir mikið til svona rannsókna koma en sem sjúklingur mundi ég aldrei ljá máls á að taka þátt í svonalöguðu - nema mér væri slétt sama hvort ég lifði það af eða dræpist.
 

Ég rek ekki aðrar rannsóknir sem íslensku höfundarnir greinarinnar „Gagnsemi hugrænnar atferlismeðferðar við lyndis- og kvíðaröskunum hjá fullorðnum“ vitna í, máli sínu til stuðnings, þær eru væntanlega jafn aðferðafræðilega vel unnar og þessi sem ég var að endursegja. Þó ber kannski að nefna að í næstu efnisgrein eftir þessari um HAM samanborið við þunglyndislyf er staðhæft: „Rannsóknir hafa einnig sýnt að samþætt meðferð þar sem HAM er beitt eftir að lyfjameðferð lýkur er árangursrík, m.a. með tilliti til bakslags“ og vitnað í Eugene S. Paykel. „Cognitive therapy in relapse prevention in depression.” (2007) Paykel fjallar auðvitað um fyrri rannsóknir og telur rannsókn Hollon, sem ég var að endursegja, gefa ansi takmarkaðar upplýsingar. (s. 132 í skjalinu sem krækt er í).
 

Þannig að um leið og ómenntaður (í sálfræði) sjúklingur eins og ég fer að skoða sýnishorn af þeim rannsóknum og yfirlitum sem vitnað er í blasir við tvennt: Menn vitna fram og aftur hver í annan í kross og að menn reyna að gera fyrri rannsóknir heldur ómerkilegar og sínar eigin nýrri rannsóknir miklu merkilegri. Þessar stikkprufur eru ekki til þess fallnar að auka trú ómenntaðs (í sálfræði) sjúklings á þann vísindalegan grunn sem HAM-fræðin ku reist á, skv. íslensku greininni.
 
 

Loks nefni ég að í tveimur nýlegum rannsóknum þar sem sjúklingarnir vissu sjálfir hvað er í gangi og völdu sjálfir meðferðarform, þ.e. STAR*D rannsókninni (þar sem sjúklingar voru haldnir mismunandi vægu/alvarlegu þunglyndi) og REVAMP (þar sem sjúklingarnir voru varanalega (krónískt) þunglyndir) mældist lítill eða enginn merkjanlegur munur milli HAM sem stoðar við lyfjameðferð og þegar önnur lyf voru stoð við lyfjameðferð. 

Um STAR*D: Michael E. Thase o.fl.„Cognitive Therapy Versus Medication in Augmentation and Switch Strategies as Second-Step Treatments: A STAR*D Report“. American Journal of Psychiatry 164:739-752, maí 2007. American Psychiatric Association.
 

Um REVAMP: James H. Kocsis o.fl. „Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy and Brief Supportive Psychotherapy for Augmentation of Antidepressant Nonresponse in Chronic Depression The REVAMP Trial“. Archives of General Psychiatry, 66. árg., 11. tbl. 2009, s. 1178-1188.
 
 
 

2 ummæli við “Þunglyndissjúklingur í sálfræðibatteríinu - HAM”

  1. Ingunn Björnsdóttir ritar:

    Eins og þú lýsir aðferðafræðinni við þessa samanburðarrannsókn með sjúklingana 240, þá sýnist mér að aðferðirnar sem notaðar voru hafi verið ansi gallaðar. Ég er ekki viss um að þessi rannsókn þyldi “intention-to-treat” greiningu á niðurstöðum, - þ.e. ég held að menn myndu meta niðurstöðurnar á allt annan hátt ef þeir nálguðust greininguna frá því sjónarhorni.

  2. Harpa ritar:

    Ætli þetta hafi ekki aðallega verið “intention to measure” - maður les milli línanna hve stjórnanda rannsóknarinnar / höfundi greinarinnar finnst fúlt af þessu liði að veikjast í miðju kafi ;) Annars finnst mér mest hneykslið að falsa blóðprufuniðurstöður oní lækna þótt ég viti að öðru vísi hefði rannsóknin ekki getað verið tvíblind / þríblind (ég verð að setja mig betur inn í þessi hugtök). Næstum allar svona rannsóknir sem ég hef skannað, þ.e. þegar verið er að prófa lyf eða í þessu tilviki HAM v. lyf eru alls ekki “intention to treat”. En frá og með STAR*D rannsókninni virðast menn eitthvað hugsa út frá sjúklingunum sjálfum, þ.e.a.s. að sjúklingar hafi val um í hverju þeir taka þátt en sé ekki skipt handahófskennt í hópa af rannsakendum. Aftur á móti er miklu erfiðara að reikna út úr svoleiðis rannsókn.

    (Og kaldlyndi rannsakenda í lyfjaiðnaði og HAM er smákökuflís þegar kemur að taugaskurðlæknarannsóknum - þá fyrst fer verulegur hrollur um mann!)