Færslur desembermánaðar 2011

27. desember 2011

Vefur um siðblindu

Ég hef ofið siðblindufærslurnar og ætti að vera þægilegra að skoða efnið á vef heldur en í þessu bloggumhverfi. Slóðin er:

http://sidblinda.com

Ummæli (5) | Óflokkað, Siðblinda

23. desember 2011
17. desember 2011

Þunglyndissjúklingur í sálfræðibatteríinu - HAM

Í fyrstu færslunni um hvaða kostir bjóðast þunglyndissjúklingi á borð við mig reyndi ég að teikna skematíska mynd yfir kostina. Nú hef ég gert nokkra grein fyrir greiningu þunglyndis og lyfjameðferð við því og næst er að núa sér að sálfræðimeðferðum. Sá böggull fylgir skammrifi að ég hef ákaflega litla reynslu af þess háttar meðferð. Ég man ekki til þess að mér hafi nokkurn tíma boðist að tala við sálfræðing þegar ég hef legið inn á geðdeild, man þó eftir að hafa leyft einhverjum sálfræðinema að taka viðtal og krossa við einhverjar spurningar í geðdeildardvöld fyrir ári síðan en það er allt og sumt. (Á hinn bóginn er valt að treysta á minnið, heilu árin eru meira og minna í blakkáti vegna sjúkdómsins og raflækninga). Aftur á móti hef ég átt regluleg samtöl við geðlækninn minn árum saman. Ég hef aðeins orðið vör við þann misskilning að samtalsmeðferð sé einungis á hendi sálfræðinga. Það er alrangt. Geðlæknar sinna einnig samtalsmeðferð. En það getur svo sem vel verið að aðferðirnar sem þessar tvær stéttir beita í samtölum við sjúkling séu ólíkar, um það veit ég ekki.

Plássins vegna verður í þessari færslu einungis gerð grein fyrir HAM, hugrænni atferlismeðferð, annað bíður. Sömuleiðis bíður næstu færslu að bera saman Klínískar leiðbeiningar um þunglyndi og kvíða á vef Landspítala við slíkar leiðbeiningar í Noregi og Svíþjóð, grunnvinnu við svoleiðis sem er hafin í Danmörku o.fl. Sá samanburður er að nokkru leyti athyglisverður, einkum frá sjónarhóli sjúklings.

Og enn og aftur tek ég fram að ég skrifa þessar færslur sem þunglyndissjúklingur, er hvorki menntuð í sálfræði né læknisfræði og því ber að taka umfjöllun með þessum fyrirvara að ég er ekki sérfræðingur í efninu (nema sem sjúklingur auðvitað). Og þessum færslum er alls ekki ætlað að vera leiðbeiningar fyrir aðra sjúklinga. En vonandi eru þær upplýsandi fyrir einhverja.
 

HAM er skammstöfun fyrir „hugræna atferlismeðferð“. Sú heitir CBT á ensku, sem er skammstöfun fyrir Cognitive Behavioral Treatment og núorðið virðist ekki mikið greint milli hennar og CT, Cognitive Treatment, hugrænnar meðferðar. HAM er mjög hampað í Klínískum leiðbeiningum um þunglyndi og kvíða. Þar kann að valda einhverju að vinnuhópurinn sem þýddi, stytti og aðlagaði þessar leiðbeiningar (úr klínískum leiðbeiningum fyrir England og Wales) samanstóð af tíu sálfræðingum, einum yfirlækni og einum geðlækni. Umsagnaraðilar voru af fjölbreyttari toga.

Í næstnýjasta Læknablaðinu, 11. tbl. 97. árgangi 2011, birtist  greinin „Gagnsemi hugrænnar atferlismeðferðar við lyndis- og kvíðaröskunum hjá fullorðnum“ eftir Magnús Blöndahl Sighvatsson, Hafrúnu Kristjánsdóttur, Engilbert Sigurðsson og Jón Friðrik Sigurðsson. Vill svo skemmtilega til að af fjórum höfundum greinarinnar eru þrír sálfræðingar (en einn höfunda er geðlæknir); af sálfræðingunum þremur voru tveir í vinnuhópnum sem sömdu klínísku leiðbeiningarnar. Heimurinn er lítill og hópur aðalsálfræðinga á Íslandi greinilega pínulítill.

Ég mæli eindregið með þessari grein fyrir þá sem vilja kynna sér aðferðina, úttekt á rannsóknum, árangur og annað sem snertir HAM. Greinin er á góðu máli og vel skiljanleg þótt lesandinn hafi litla þekkingu á sálfræðihugtökum. Einnig má benda áhugasömum á að HAM handbók og verkefnahefti, unnið af geðteymi Reykjalundar, liggur nú frammi í opnum aðgangi á vefsetri Reykjalundar.

Í greininni í Læknablaðinu sem fyrr var á minnst kemur fram að HAM sé „[…] gjarna kennd við bandaríska geðlækninn Aaron T. Beck sem var menntaður í sálgreiningu […][en] komst […] að því að aðferðir sálgreiningar gengju ekki upp við meðferð þunglyndis.“ (s. 613.) Þetta er einmitt sá sami Beck og samdi þunglyndisprófið sem mér gengur alltaf jafn djöfull illa að taka og ég minntist á í síðustu færslu. Beck komst að þeirri niðurstöðu að „það hvernig við hugsum, túlkum atburði og högum daglegu lífi ráði miklu um líðan okkar.“ (s. 613.) Þetta eru nú tæpast nein kjarnorkuvísindi, t.d. hafði höfundur Hávamála kveikt á þessu sama tæpum 1000 árum fyrr - en Beck útfærði sína uppgötvun þannig:

 […] þeir sem kljást við geðraskanir [þróa] oft með sér bjagað mat á umhverfi og innri áreitum, svo sem líkamlegum einkennum. Með því að kortleggja hugsun og hegðun þeirra sem finna fyrir vanlíðan megi skýra hvers vegna þeir glíma við geðröskun og með því að breyta hugsun og hegðun sé hægt að breyta líðan til hins betra. (Feitletrun mín, s. 613.)

Taki  maður þessa kenningu Beck trúanlega verður í leiðinni að samþykkja að þunglyndi stafi af einhvers konar bjagaðri hugsun, sé „sálfræðilegur“ eða „andlegur“ sjúkdómur. Því er ég algerlega ósammála og auðvitað litar sú skoðun mín þessa umfjöllun um HAM. Á hinn bóginn er ég til í að samþykkja að margt sem hjálpar manni að líta lífið jákvæðari (eða bara minna neikvæðum) augum geti verið hjálplegt í hvers lags veikindum. Það geta verið einhver konar trúarbrögð eða fílósófía, 12 spora kerfi …  eða þess vegna HAM.

Höfundar greinarinnar „Gagnsemi hugrænnar atferlismeðferðar við lyndis- og kvíðaröskunum hjá fullorðnum“ útskýra svo HAM, sem í stuttu máli felst í að bera kennsl á ósjálfráðar hugsanir sem ekki eru til bóta, sjá aðra möguleika á þankagangi og breyta hegðun einnig, til að bæta sína líðan. Svo taka þeir dæmi af hvernig HAM virki í tilviki þunglynds sjúklings:

 Hugsun þess þunglynda einkennist iðulega af ofmati á mistökum í fortíð og vanmati á eigin getu til að ráða við daglegt líf. Þess vegna eru þunglyndir oft ekki nægilega virkir, eiga erfitt með að framkvæma einföldustu hluti og draga sig í hlé. Í HAM lærir skjólstæðingurinn því að kortleggja og endurmeta óhjálplegt mat sitt á fyrri mistökum, eigin getu og stöðu. Skjólstæðingi er einnig kennt að auka daglega virkni sína til að sporna við framtaksleysi. Þetta er gert á skipulegan hátt þar sem hinn þunglyndi eykur virkni sína stig af stigi. Með öðrum orðum tileinkar hinn þunglyndi sér nýjar aðferðir til að glíma við vanlíðan; lærir að greina og endurmeta ósjálfráðar niðurrifshugsanir; lærir að takast á við mótlæti og daglegt líf á annan hátt en áður og kannar hvort það leiði ekki til breytinga á líðan. Þennan lærdóm tekur einstaklingurinn með sér inn í framtíðina. Því heldur árangur HAM gjarna áfram að skila sér eftir að meðferð lýkur svo fremi sem skjólstæðingurinn beiti áfram þeim aðferðum sem hann hefur lært í HAM. (s. 613-14.)

Í kaflanum um þunglyndi í þessari grein kemur fram að í rannsóknum sem hafa borið saman árangur HAM og þunglyndislyfjameðferðar beri niðurstöður flestar að sama brunni: „[…] að það sé ekki munur á árangri þessara meðferða við þunglyndi, óháð alvarleika þess, við meðferðarlok.“ (s. 614.) Jafnframt er bent á að fremur fáar rannsóknir hafa beinst að mjög veikum sjúklingum, sem séu oftast meðhöndlaðir með lyfjum eða raflækningum: „Því er ekki hægt að útiloka að lyfjameðferð skili meiri árangri en HAM við meðferð allra veikustu sjúklinganna á legudeildum.“ (s. 614). Því miður skilgreina höfundar hvorki hvað þeir eiga við með „legudeildum“ (falla t.d. svokallaðar móttökugeðdeildir geðsviðs Lsp. undir legudeildir, þ.e. 32 A, 32 C, 32 BP og 33 C?) né hverjir falla undir að vera „allra veikustu þunglyndissjúklingarnir“ á þessum legudeildum.

Höfundar greinarinnar staðhæfa samt að: „[…] þegar þunglyndi er alvarlegt reynist best að bæta þessum tveimum meðferðum (HAM og nefazódón) samtímis.“ (s. 614) Þess ber að geta að lyfið nefazódón var tekið af markaði árið 2004 í Bandaríkjunum, Kanada og víðar vegna sjaldgæfrar aukarverkunar, sem var hætta á alvarlegum lifrarskemmdum. Ég gat ekki séð í lyfjaskrá að lyfið sé leyft hér á landi en höfundarnir vísa í tvær greinar um sömu rannsóknina, sem var gerð árið 2000.

Í greininni er því líka haldið fram að HAM sé gagnlegt jafnvel eftir að meðferð lýkur. Þetta er niðurstaðan af efnisgrein þar sem HAM er hampað heilmikið og dregnar fram frábærar niðurstöður úr rannsóknum sem vitnað er í, t.d. að ein yfirlitsrannsókn sýndi að hlutfall hrösunar (átt er við bakslag, þ.e. að sjúklingi versni aftur) hafi mælst 60% hjá hópnum sem fékk lyfjameðferð við sínu þunglyndi en 29% hjá þeim sem fengu HAM. Ég fletti upp nokkrum rannsóknum sem höfundar vitna í og kom margt fróðlegt á daginn. Til að einfalda lestur þessarar færslu er umfjöllun um tilvitnuðu rannsóknirnar og fleiri rannsóknir hafðar neðanmáls í færslunni, þó með venjulegri leturstærð. Sjá neðanmálsgrein.
 
 

Hvernig kemst þunglyndissjúklingur í HAM meðferð hér á Íslandi?
 

Gosi hjá sálfræðingiBoðið er upp á HAM-meðferð á geðsviði Landspítala, bæði við kvíða og þunglyndi eftir sem ég best veit. Upplýsingar um þetta er ekki að finna á síðum Landspítalans en ég hef margoft gengið fram hjá auglýsingaspjöldum sem auglýsa þessa meðferð, fyrir utan biðstofu göngudeildar/bráðamóttöku geðsviðs. Það sem hér fer á eftir er einkum byggt á upplýsingum sem fengust í símtölum við fulltrúa á göngudeild og fjármálasviði geðdeildar Landspítala. Af því engar upplýsingar er að hafa um HAM-meðferðir á vegum geðsviðs á opinberum vefsíðum veit ég ekki hvort meðferðin er einstaklingsmeðferð eða hópmeðferð en giska á hið síðara (byggt á stopulu minni um hvað stendur á þessum auglýsingaspjöldum).

Til að komast í HAM-meðferð á vegum geðsviðs þarf tilvísun frá heimilislækni, geðlækni eða bráðamóttöku geðdeildar. Sex vikna meðferð, þar sem mætt er einu sinni í viku í tvær klukkustundir, kostar 6.600 kr. og auk þess eiga meðferðarþegar að kaupa bók sem kostar 1000 kr. Einnig er boðið upp á átta vikna meðferð sem kostar 8.800 kr. + bókin. Viðtal við sálfræðing á göngudeild geðdeildar kostar 2.600 kr. og er klukkustundar langt. (Sjá Gjaldskrá göngudeilda geðsviðs, liðurinn „Komur og endurkomur á göngudeildir vegna annarra en lækna“ á við þetta. Svo lækkar líklega verðið með afsláttarkorti SÍ og örorkuskírteini.)

Þessi HAM-meðferð er hræódýr miðað við það sem býðst á almennum markaði. Ég nefni sem dæmi eitt auglýst námskeið Kvíðameðferðarmiðstöðvarinnar (KMS), „Námskeið við ofsakvíða“, sem fer fram í alls sex skipti, auk greiningarviðtals í upphafi. „Greiningarviðtal fyrir þetta námskeið kostar 9000 krónur en verðið á námskeiðinu er 39.000 krónur. Námskeiðsgjald greiðist í upphafi fyrsta tíma.“ Ég hef tekið svipað námskeið hjá þessum aðilum, þar sem notaðar voru HAM-aðferðir við kvíða, og það gagnaðist prýðilega. Þá var ég enn á vinnumarkaði (raunar í veikindaleyfi samt) og fékk kostnaðinn endurgreiddan úr sjúkrasjóði stéttarfélagsins míns en þurfti svo vel að merkja að greiða skatt af endurgreiðslunni þannig að segja má að ég hafi fengið hálfa upphæðina endurgreidda.  KMS býður líka námskeiðið „Vellíðan án lyfja“ sem virðist eiga að henta jafnt þunglyndum, streittum, kvíðnum og fleirum. Skv. þeirra eigin rannsókn er góður árangur af þessu námskeiði en ég hjó eftir að hinir þunglyndu mældust einungis með vægt þunglyndi, í hæsta lagi á mörkum þess að ná niður í meðaldjúpt þunglyndi. Ekki kemur fram hvað námskeiðið kostar.

Eftir því sem ég best veit kosta viðtöl hjá sálfræðingum yfirleitt um 10.000 kr. skiptið. Ég held að meirihluti stéttarfélaga endurgreiði útlagðan kostnað síns fólks að hluta eða öllu leyti (þá miðað við einhvern takmarkaðan fjölda tíma). En ég veit ekki til þess að Sjúkratryggingar Íslands (Tryggingastofnun er framkvæmdaraðili þeirra) endurgreiði neitt í sálfræðikostnaði, fyrir utan sálfræðiþjónustu á geðsviði Landspítalans. Mögulega endurgreiðir félagsþjónusta sveitarfélaga sálfræðikostnað, sé fólk ekki á vinnumarkaði og geti því ekki treyst á stéttarfélagsaðild. 
 

Á heimasíðu Sálfræðingafélags Íslands er listi yfir félagsmenn, hvaða viðurkenningu þeir hafa og hvar þeir starfa. Það er eflaust ágætt að kíkja á þennan lista ef menn hafa hug á að komast til sálfræðings. Einnig er til sérstakt Félag um hugræna atferlismeðferð, Ham.is, þar sem er listi, Meðferðaraðilar í hugrænni atferlismeðferð á vegum FHAM, þeirra sem hafa lokið sérnámi í hugrænni atferlismeðferð á vegum félagsins. Eflaust er gott að styðjast við þann lista séu menn sérstaklega að leita að sálfræðingi sem veitir HAM-meðferð.
 

Mín skoðun

Eins og kemur væntanlega betur fram í lok yfirferðar um helstu sálfræðimeðferðir sem bjóðast fólki með slæmt þunglyndi tel ég að HAM geti líklega gagnast einhverjum vel en finnst ólíklegt að hið mikla lofsorð sem lokið er á HAM  í nýju íslensku greininni í Læknablaðinu standist. Aðallega byggi ég þessa skoðun á því að hvers kyns loforð um gífurlega virkni við bókstaflega öllu þunglyndi hafa ekki staðist, hvort sem þau voru gefin um SSRI-lyf, Kína-lífselexír, steinolíu, blóðtöku  eða annað. Hin frábæra lausn er ekki til. Og hin eina rétta lausn er heldur ekki til.
 

hugræn atferlismeðferðTilraunir sem vísað er í, t.d. í yfirlitsrannsóknum (sem er svo aftur vísað í, t.d. í íslensku greininni) fara fram við gervi-kringumstæður en mæla fæstar hvernig aðferðin nýtist til langframa þegar út í lífið er komið og sjúklingurinn er hættur að hitta sinn lækni eða sálfræðing reglulega. Ég held að bara sá þáttur að tala við einhvern sem hlustar, að geta tjáð líðan sína, gæti einn og sér vegið þungt (sem hefur lengi verið vitað). Áhrif þess eru illmælanleg í svona tilraunum - þær gætu væntanlega ekki farið fram án orða eða samskipta við annað hvort geðlækni eða HAM-sálfræðing - svo ekki sé talað um möguleg jákvæð áhrif þess að tilheyra hópi, í þessum tilvikum rannsóknarhópi.

Satt best að segja kem ég ekki auga á yfirburði HAM fram yfir t.d. tólf spora vinnu (sem margir hafa reynslu af), sæmilega skynsamlega lífsafstöðu sem menn geta öðlast af lestri gamalla lífsstílsrita og samræðum við trausta vini eða þá fró sem reglusamt líf gefur (þ.e. að hafa reglu á lífi sínu). Allt skilar þetta manni áleiðis að meiri þroska og aukinn þroski gerir mann hæfari til að fást við erfiðleika. Sú litla reynsla sem ég hef sjálf af HAM, við kvíða, hefur gefið góða raun, þ.e.a.s. ég eignaðist dágott verkfærasafn sem nýtist talsvert við að fást við kvíða og draga úr ofsakvíðaköstum. En samfara brúka ég kvíðastillandi lyf sem eru einnig gott verkfæri við því sama. Ég hef prófað að sleppa þessu lyfi, áður fyrr gat ég stundum verið án þess um þó nokkurn tíma en veikindi mín versna með hverju árinu og undanfarið ár er útilokað að reyna bara að brúka HAM á kvíðann, það dugar of skammt.

Ég á mjög erfitt með að sjá fyrir mér hvernig HAM gæti gert alvarlegt þunglyndi mitt bærilegra. Fyrir svo utan það að ég er hreinlega of veik til að þvælast til Reykjavíkur einu sinni í viku og árangurinn af hugsanlegri HAM meðferð á þessu ári hefði eflaust aðallega orðið sá að ég hefði þurft að leggjast inn á geðdeild. Svo ég er ekki einu sinni í standi til að ganga úr skugga um hvort aðferðin virki eitthvað á djúpa viðvarandi geðlægð ;)
 
 


   Um HAM-rannsóknir, tilvísanir til þeirra og tilvísanir í yfirlitsrannsóknir/úttektir á rannsóknum í íslensku greininniÍ rauninni virðist um fjölda rannsókna og yfirlitsrannsókna að ræða en svo er ekki endilega. Í stikkprufu í rannsóknir þar sem borinn er saman árangur HAM og þunglyndislyfjameðferðar kom í ljós að margir höfundar voru að endursegja niðurstöður tiltölulega fárra og jafnvel fámennra rannsókna, í mörgum greinum sem vísa fram og aftur í hið sama og hver í aðra. Þetta er nokkurs konar „Einbjörn í Tvíbjörn, Tvíbjörn í Þríbjörn“ o.s.fr. saga.Fyrsta rannsóknin er yfirlitsannsókn Gloaguen o.fl., sem gerð var 1998, „A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients“, þar sem  skoðaðar voru átta fámennar rannsóknir á langtímavirkni HAM versus langtímavirkni lyfja, á tímabilinu 1981-1992. Í fimm af þessum átta rannsóknum virtist minna um hrösun (bakslag, þ.e. að sjúklingnunum versnaði aftur) hefði HAM meðferð verið beitt heldur en í hópi þeirra sem fengu þunglyndislyf. Alls voru sjúklingar í þessum fimm rannsóknum 144 og þunglyndi þeirra mismunandi vægt/alvarlegt. Gloaguen og félagar reiknuðu svo eintaldlega út prósentutölur byggðar á þessum 144 ólíku sjúklingum, í ólíkum rannsóknum, ýmist fylgt eftir í eitt ár, eitt og hálft ár eða tvo ár, og fengu úr að að meðaltali mældist hrösun 29,5% hefðu sjúklingarnir fengið HAM meðferð en 60% hefðu þeir verið meðhöndlaðir með lyfjum. Þessar rannsóknir voru gerðar fyrir daga SSRI-lyfjanna.
 

Því leituðu höfundar íslensku greinarinnar einnig að sambærilegum rannsóknum þar sem SSRI-lyf  (Seroxat) var til samanburðar og vísa í þrjá greinar um það. Sú fyrsta er úttekt Butler o.fl. á öðrum rannsóknum, „The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyse“ (2006). Þar er  auðvitað vísað í Gloaguen rannsóknina og bent á að e.t.v. sýni hún of sterka stöðu HAM því Gloaguen hafi talið með rannsóknir þar sem aðferðafræðilegir þættir hefðu verið HAM í hag. Butler vitnar svo m.a. í DeRubies og  Crits-Christoph (1998) sem hafi fengið út svipaðar tölur um árangur, miðað við eftirfylgni í eitt ár, þ.e. 26% hrösunarhlutfall meðal þeirra sem notuð HAM og 64% hrösunarhlutfall meðal þeirra sem notuðu geðlyf. Butler vitnar einnig í yfirlitsrannsókn De Rubeis og Crits-Cristoph (2005) þar sem hafi komið í ljós að HAM væri jafn árangursríkt paroxetine (Seroxat) í fyrstu meðferð við meðalþungu eða alvarlegu þunglyndi. Loks vitnar hann í Hollon o.fl. (2005) þar sem komið hafi í ljós að HAM styrkti sjúklinga með meðalþungt eða alvarlegt þunglyndi og hafði jafn öflug (forvarnar)áhrif eftir að meðferð lauk og að vera áfram á lyfjum.

Næsta rannsókn sem höfundar íslensku greinarinnar vitna í er einmitt rannsókn Hollon, DeRubeis o.fl. frá 2005, „Prevention of Relapse Following Cognitive Therapy
vs Medications in Moderate to Severe Depression.“ Seinni greinin eftir Hollon o.fl. frá 2006, „Enduring effects for cognitive behavior therapy in the treatment of depression and anxiety“, sem höfundar íslensku greinarinnar vitna í þriðja lagi í, um samanburð SSRI-lyfs og HAM, segir aðallega frá þessari sömu rannsókn hans og vangaveltum út frá henni.
 
 

Kannski finnst einhverjum fróðlegt að vita hvernig svona rannsókn er gerð. Hér er stutt endursögn byggð á  „Prevention of Relapse Following Cognitive Therapy vs Medications in Moderate to Severe Depression.“

Markmið rannsakenda var að skoða hvort hugræn meðferð (CT - náskyld CBT svo köllum þetta bara HAM) hefði varanlegri áhrif, þ.e. kæmi fremur í veg fyrir bakslag, en lyfjameðferð, í meðhöndlun sjúklinga með alvarlegt þunglyndi. Viðfangið var 240 manna hópur göngudeildarsjúklinga á aldrinum 18-70 ára, sem greindir voru upphaflega með meðalþungt eða alvarlegt einpóla þunglyndi og ekki glímdu við aðrar geðraskanir einnig. Sjúklingarnir gáfu upplýst skriflegt samþykki sitt fyrir að taka þátt í tilrauninni. Það kemur ekki fram hvort þeir tóku þátt af hugsjóninni einni saman eða fengu greitt fyrir þáttöku eða græddu á henni á einhvern annan hátt, t.d. með greiðari aðgengi að læknis- eða sálfræðiþjónustu en þeir hefðu ella haft. Mér finnst þetta skipta máli.

Fyrst var þeim skipt í 3 hópa; 60 manns voru sett í öfluga HAM-meðferð, 120 manns í lyfjameðferð (fengu aðallega Seroxat en stoðlyf ef Seroxatið dugði ekki eitt sér: Litium eða Desipramine/ Norpramine, þríhringlaga lyf sem virðist ekki á markaði hérlendis) og 60 manns látnir eta lyfleysupillur í tvo mánuði - auðvitað án þess að vita hvort um lyfleysu eða lyf var að ræða. (Síðastnefndi hópurinn kemur í raun ekki meira við sögu í þessari rannsókn.)

Eftir 4 mánuði kom í ljós að einungis 104 sjúklingum af þeim 180 sem hlutu raunverulega meðferð, eða 57.8%, hafði  batnað að ráði. Miðað var við að sjúkdómseinkenni hefðu minnkað um a.m.k. 40% (mælt með skori á Hamilton Depression Rating Scale, HDRS, sem ég veit ekki til að hafi verið þýddur á íslensku en krækt er í gagnvirka vefsíðu með kvarðanum á ensku). Í lyfjatökuhópnum höfðu 69 af 120 (57,5%) náð þessum árangri og í HAM hópnum 35 af 60 sjúklingum (58,3%). Þessir 104 sjúklingar héldu áfram í 12 mánaða tilraun en hinum var hent úr rannsókninni.

Í greininni þar sem höfundar segja frá þessari rannsókn er þess hvergi getið í hverju hugræna meðferðin (CT) fólst né hversu oft sjúklingar sóttu svoleiðis meðferð. Það finnst mér alvarlegur galli! Má þó af samhenginu skilja að hún hafi líklega verið stíf.

Á næsta stigi, sem skyldi vara í ár, var lyfjatökuhópnum skipt þannig að 34 sjúklingar fengu áfram sömu lyf en farið var að gefa 35 sjúklingum lyfleysu. Þeir héldu áfram að hitta sinn sama lækni reglulega, tvisvar fyrsta mánuðinn og svo einu sinni í mánuði. Sjúklingarnir sem lentu í lyfleysu-hópnum voru trappaðir niður af Seroxati á 4-6 vikum. Hvorki sjúklingarnir, geðlæknarnir né þeir sem mátu árangurinn vissu hvaða sjúklingar fengju raunveruleg lyf og hvaða sjúklingar fengju alveg eins útlítandi lyfleysu. Læknar sjúklinganna sem héldu sig taka Litium en átu lyfleysu fengu uppdiktaðar blóðrannsóknarniðurstöður þeirra sjúklinga.

Sjúklingarnar sem höfðu verið í HAM-meðferð hættu í henni að mestu nema þeir fengu þrjár „styrktar-HAM-lotur“ (Booster sessions) á þessu tólf mánaða tímabili og máttu sálfræðingur og sjúklingur velja hvenær þessar lotur voru teknar út.

Fylgst var reglulega með sjúklingunum á þessu 12 mánaða tímabili og ástand þeirra metið, með skori á HDRS-kvarðanum og fleiri mælikvörðum á líðan. Versnaði sjúklingi að ráði taldist hann brottfallinn úr rannsókninni, sömuleiðis ef hann hætti að mæta í matsviðtal eða læknisheimsókn. Sextán sjúklinganna féllu brott: Átta úr lyfleysuhópnum, fimm úr geðlyfjahópnum og þrír úr „takmarkað styrkta HAM-lotu“ hópnum.

Eftir voru þá alls 88 sjúklingar af þeim 104 sem tóku þátt í framhaldsrannsókninni eða 84,5%. Tveir sjúklingar að auki voru voru útilokaðir af rannsakendum, annar var úr lyfjatökuhópnum en krafðist þess að fá sálfræðimeðferð að auki og einn HAM-sjúklinganna hóf að taka geðlyf í 10. mánuði rannsóknarinnar.

Á þessu 12 mánaða tímabili veiktust margir sjúklingar eitthvað í framhaldsrannsókninni. Þeir sem héldust frískir allan tímann voru 40 sjúklingar sem skiptust þannig: 6 sjúklingar sem tóku (óafvitandi) lyfleysu (eða 16,4% af þeim hópi), 14 sjúklingar sem tóku geðlyf (eða 26,9% af þeim hópi) og 20 sjúklingar sem hófu stífa HAM-meðferð í upphafi og fengu 3 Ham-styrktarlotur á þessu 12 mánaða tímabili (eða 37,3% af þeim hópi). Af því þessir 40 fengu ekki nein þunglyndiseinkenni á þessu tólf mánaða tímabili var það túlkað sem svo að þeir hefðu læknast af sinni upphaflegu djúpu geðlægð (þunglyndiskasti). Veiktust þeir að loknu prófunartímabilinu taldist það sem ný veikindi, þ.e. ný geðlægð eða þunglyndiskast.

Eftirfylgni með hópunum stóð í eitt ár í viðbót. Raunar fór það svo að 7 af hinum 20 „læknuðu“ HAM-meðferðarsjúklingum veiktust aftur, 7 af þeim 13 sem voru í lyfjameðferð og 2 af þeim 6 sem eftir voru í lyfleysutökuhópnum.
 

Niðurstöðurnar gefa til kynna að HAM (CT) hafi varanleg áhrif sem dragi úr hættunni að veikjast aftur eftir meðferðina. Áhrif HAM eru a.m.k. jafngóð og áhrif langvarandi lyfjaneyslu. Af þessu má draga þá ályktun að hægt sé að fyrirbyggja bakslag hjá sjúklingi sem hefur náð bata annað hvort með áframhaldandi lyfjanotkun eða öflugri HAM meðferð um leið og bata verður vart.
 

Athugasemd mín: Mér finnst þessi meðferð á veiku fólki hreinasti hryllingur, jafnvel þótt tilgangurinn hafi eflaust verið góður. Og mér finnst siðlaust að falsa niðurstöður blóðprufa sjúklinga handa læknum þótt tilgangurinn sé að enginn kæmist að því hvaða sjúklingar fengju lyfleysu og hverjir raunverulegt Litium. Eiginlega finnst mér merkilegust niðurstaðna þessara rannsóknar að 86 manns skuli hafa tollað í henni í 16 mánuði (af þeim 240 sem í upphafi voru valdir og gáfu skriflegt samþykki sitt fyrir þátttöku). Mér er ljóst að sálfræðingum þykir mikið til svona rannsókna koma en sem sjúklingur mundi ég aldrei ljá máls á að taka þátt í svonalöguðu - nema mér væri slétt sama hvort ég lifði það af eða dræpist.
 

Ég rek ekki aðrar rannsóknir sem íslensku höfundarnir greinarinnar „Gagnsemi hugrænnar atferlismeðferðar við lyndis- og kvíðaröskunum hjá fullorðnum“ vitna í, máli sínu til stuðnings, þær eru væntanlega jafn aðferðafræðilega vel unnar og þessi sem ég var að endursegja. Þó ber kannski að nefna að í næstu efnisgrein eftir þessari um HAM samanborið við þunglyndislyf er staðhæft: „Rannsóknir hafa einnig sýnt að samþætt meðferð þar sem HAM er beitt eftir að lyfjameðferð lýkur er árangursrík, m.a. með tilliti til bakslags“ og vitnað í Eugene S. Paykel. „Cognitive therapy in relapse prevention in depression.” (2007) Paykel fjallar auðvitað um fyrri rannsóknir og telur rannsókn Hollon, sem ég var að endursegja, gefa ansi takmarkaðar upplýsingar. (s. 132 í skjalinu sem krækt er í).
 

Þannig að um leið og ómenntaður (í sálfræði) sjúklingur eins og ég fer að skoða sýnishorn af þeim rannsóknum og yfirlitum sem vitnað er í blasir við tvennt: Menn vitna fram og aftur hver í annan í kross og að menn reyna að gera fyrri rannsóknir heldur ómerkilegar og sínar eigin nýrri rannsóknir miklu merkilegri. Þessar stikkprufur eru ekki til þess fallnar að auka trú ómenntaðs (í sálfræði) sjúklings á þann vísindalegan grunn sem HAM-fræðin ku reist á, skv. íslensku greininni.
 
 

Loks nefni ég að í tveimur nýlegum rannsóknum þar sem sjúklingarnir vissu sjálfir hvað er í gangi og völdu sjálfir meðferðarform, þ.e. STAR*D rannsókninni (þar sem sjúklingar voru haldnir mismunandi vægu/alvarlegu þunglyndi) og REVAMP (þar sem sjúklingarnir voru varanalega (krónískt) þunglyndir) mældist lítill eða enginn merkjanlegur munur milli HAM sem stoðar við lyfjameðferð og þegar önnur lyf voru stoð við lyfjameðferð. 

Um STAR*D: Michael E. Thase o.fl.„Cognitive Therapy Versus Medication in Augmentation and Switch Strategies as Second-Step Treatments: A STAR*D Report“. American Journal of Psychiatry 164:739-752, maí 2007. American Psychiatric Association.
 

Um REVAMP: James H. Kocsis o.fl. „Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy and Brief Supportive Psychotherapy for Augmentation of Antidepressant Nonresponse in Chronic Depression The REVAMP Trial“. Archives of General Psychiatry, 66. árg., 11. tbl. 2009, s. 1178-1188.
 
 
 

Ummæli (2) | Óflokkað, Geðheilsa

9. desember 2011

Þunglyndissjúklingur í geðlækningabatteríinu - taka 2

Angst eftir MunchHér verður aðallega fjallað um lyfjameðferð við þunglyndi - og enn einu sinni tek ég skýrt fram að ég skrifa út frá eigin reynslu en hef enga menntun í geðlæknisfræðum, lyfjafræði eða öðru sem ber á góma, kannski oggolitla innsýn í sálfræði tengda kennsluréttindanámi (en kennsla í því námi var raunar fyrir neðan allar hellur og eiginlega ekkert hægt að stóla á þau “fræði” sem einhverjir þóttust vera að kenna þar svo líklega er rétt að ég lýsi mig jafnframt ómenntaða í sálfræði). Snemma í færslunni bendi ég enn og aftur á þann undarlega tvískinnung í greiningu, skilningi og meðferð þunglyndra: Stundum er þetta talinn einhvers konar andlegur krankleiki en samt oftast meðhöndlaður sem líkamlegur sjúkdómur, þ.e. sjúkdómur sem stafi af boðefnarugli í heila.

[Myndin er af málverki Edvards Munch, Angst, sem mætti kannski kalla Angist á íslensku … hugsanlega Felmtur, Kvíða, jafnvel Hræðslu. Mér finnst Angist besta heitið og þessi mynd sýna vel hvernig þunglyndissjúklingur upplifir sig einan í óvinveittum  heiminum - aðrir eru svipir einir, andlitslausir, skilningslausir, af öðrum toga eins og svarklæddu karlarnir á málverkinu - tilfinningaólgan allt í kring og himinninn lograuður eins og heimsendir sé yfirvofandi og lífinu að ljúka. Þannig skil ég þessa mynd. Aftur á móti hef ég ekki hugmynd um hvernig hún er almennt túlkuð eða hvort Munch sjálfur kom með einhverjar yfirlýsingar um hvað hún ætti að sýna.]

En þá er það framhald fyrri færslu:

Hafi þunglyndissjúklingi tekist að rata á heppileg svör í hinum óræðu prófum sem fyrir svoleiðis sjúklinga eru lögð gefst honum kostur á meðferð við sjúkdómnum. Klínískar leiðbeiningar um þunglyndi og kvíða, á vef Lsp., vekja sjúkling eins og mig til umhugsunar um hvort menn þar á bæ greini þunglyndi sem líkamlegan sjúkdóm eða andlegan; þar eru nefnilega tvenns konar leiðbeiningar: “Klínískar leiðbeiningar þegar þunglyndi er aðalvandi” (s. 18) og “Klínískar leiðbeiningar um þunglyndi samhliða líkamlegum veikindum” (s. 19). Má af þessu draga þá ályktun að þeir sem sömdu hinar klínísku leiðbeiningar (þær eru reyndar þýddar) álíti að líkaminn endi á hálsi og þar fyrir ofan sé eitthvað annað, t.d. sálin? Er þunglyndi þá ekki líkamleg veikindi? Mér finnst þetta a.m.k. algerlega forkastanlegt orðalag í opinberum leiðbeiningum Landspítalans því það gefur þeirri túlkun undir fótinn að þunglyndi eitt og sér sé ekki líkamlegur sjúkdómur!

Nú eru til ýmsar getgátur um af hverju þunglyndi stafi og ég fjalla um þær síðar. Svoleiðis getgátur hanga líka saman við hvort hægt sé að tala um þunglyndi sem einn sjúkdóm eða marga, sjúkdóm sem er samþættur kvíða eða ekki o.s.fr. En ég held að enginn sem hefur upplifað djúpt þunglyndiskast fari í grafgötur um það að þunglyndi er í hæsta máta líkamlegur sjúkdómur því einkenni dreifast um allan skrokkinn, t.d. truflanir á jafnvægisskyni, verkir hér og hvar og allstaðar, spenna í öllum útlimum, sviti, skjálfti, flökurleiki o.s.fr. Fyrir svo utan það sem skeður í heilanum á manni og veldur ólýsanlega skelfilegri líðan. En ef maður tekur þessar klínísku leiðbeiningar alvarlega væri kannski allt eins hægt að leita til andalæknis eða særingarmanns ;) (Ég reikna raunar með að þessi della stafi aðallega af því að verið sé að halda sálfræðingum góðum - þeirra hagmunir í að fá þunglyndissjúklinga til sín eru miklir og þeirra hagur að sjúkratryggingakerfið viðurkenni sálfræðimeðferð til jafns við lækna-og lyfjakerfi. Kem að því síðar þegar ég fjalla um sálfræðimeðferðir sem “standa sjúklingum til boða” eða “er reynt að troða upp á sjúklinga”, orðalagið ræðst af því hversu trúaður maður er á að slík meðferð beri árangur og slíkt ræðst t.d. af því hversu mikið veikur sjúklingurinn er af þunglyndi.)

En þrátt fyrir andagtugan skilning þeirra sem sömdu leiðbeiningarnar eru þær faktískt nokkurn veginn eins fyrir þunglyndi með og án samfara líkamlegum veikindum. Í mínu tilviki (alvarleg einkenni þunglyndis) er fyrsta ráð: “SSRI-lyfjameðferð OG HAM einstaklingsmeðferð (á sama tíma)” (fyrir bara þunglynda) en aftur á móti á að “bjóða SSRI-lyfjameðferð ásamt HAM” ef maður flokkast með samhliða líkamleg einkenni (feitletrun mín í tilvitnun).

Sem betur fer var ég orðin alvarlega veik áður en þessar leiðbeiningar voru samdar og hef því sloppið við að vera skikkuð í HAM enda sé ég ekki hvernig ég ætti að komast í gegnum slíka meðferð og tel afar vafasamt að hún skilaði einhverjum árangri öðrum en að koma mér samstundis í innlögn á geðdeild. (Á hinn bóginn hef ég ágæta reynslu af HAM við kvíða, gat sótt námskeið í slíku á tímabili þegar ég var ekki mikið veik og það hefur komið að góðum notum svo ég er ekki að afskrifa HAM-ið með öllu og held að það sé vel líklegt að það gagnist við vægu þunglyndi, jafnvel meðaldjúpu.) Ég er heppin - ég hefði nefnilega ekki getað framvísað neinum “líkamlegum sjúkdómi” samhliða þunglyndinu og því ekki átt um boð að velja heldur skikk, skv. leiðbeiningunum!

Lyf við þunglyndi eru ótal mörg en flokka má þau gróflega í þrennt eða fernt:

 I. SSRI-lyf eru algengust enda bent á þau sem fyrsta kost. Skammstöfunin stendur fyrir “Selective Serotonin Reuptake Inhibitor”. Þau voru sérstaklega hönnuð með hliðsjón af þeirri kenningu að orsök þunglyndis mætti rekja til þess að heilinn framleiddi of lítið af taugaboðefninu serótónín. (Þeim sem vilja lesa sér til um boðefni og hlutverk þeirra er bent á: Þuríður Þorbjarnardóttir. „Hver er munurinn á taugahormóni og taugaboðefni?“. Vísindavefurinn 16.9.2009.; Heiða María Sigurðardóttir. „Hvað eru taugaboð og hvernig verka þau?“. Vísindavefurinn 15.11.2005; HMS. „Hvaða tilgangi þjónar serótónín í heilanum? Hverjar eru afleiðingarnar ef starfsemi þess er raskað?“. Vísindavefurinn 21.2.2007. Síðurnar voru skoðaðar 9. okt. 2011.)

Í einfölduðu máli má segja að SSRI lyf virki þannig að þau blokka eða setja hömlur á serótónín-upptakara/viðtakara svo heilinn getur ekki endurnýtt serótónínið sitt og neyðist til að framleiða meira af fersku seróntóníni. (Ég veit að líffræðingar og lyfjafræðingar munu hrylla sig yfir þessari skýringu en það verður að hafa það. Þetta er nokkurs konar öfug endurvinnsluhugmynd ;) Ef menn benda mér á betri útskýringu tek ég henni með þökkum.)
 

SeroxatAlgeng SSRI-lyf eru t.d. Cipramil, Cipralex, Seroxat, Zoloft og Fontex. Efnasamsetning þeirra er ekki hin sama en tilgangurinn og hugmyndin af baki þeim er sú sama. Eins og um önnur geðlyf gildir að sum verka á suma sjúklinga, önnur ekki. Öll hafa þau aukaverkanir í mismiklum mæli (það er líka einstaklingsbundið), þeirra algengust er kannski kyndeyfð og að finnast maður vera tilfinningalega flatur (hér byggi ég á eigin reynslu og reynslu sjúklinga sem ég hef kynnst, það getur vel verið að læknar og lyfjafræðingar telji eitthvað annað algengast en ég hef náttúrlega miklu takmarkaðri yfirsýn en þeir). [Myndin sýnir sameindabyggingu Seroxats.]

 

 II. SNRI-lyf virka bæði á seróntónín og noradrenalín upptakara/viðtaka, á sömu forsendum á SSRI-lyf eru hugsuð. Líklega er Effexor þekktast slíkra lyfja hérlendis en fleiri eru notuð.
 

 TruntusólIII. Þríhringlaga geðlyf eru oftast talin elsti flokkur geðlyfja, voru fundin upp snemma á sjötta áratug síðustu aldar. Þau virka líka sem blokk eða hömlun á serótónín og noradreanlín upptakara/viðtaka en hafa miklu meiri og algengari aukaverkanir en SSRI-lyfin. Þess vegna eru yfirleitt ekki gripið til þeirra fyrr en SSRI þykja fullreynd. Dæmi um þríhringlaga geðlyf eru Anafril og Amitriptylin (sem einu sinni var kallað Amilín og þar áður Tryptizol - Truntusól). Myndin sýnir sameindabyggingu Amitriptylins en þríhringlaga geðlyf draga nafn sitt af hringjunum þremur (þ.e. atómin tengjast saman í þrjá hringi).

  

 IV. MAO-hemlar. Þessi lyf eru næstelsti flokkur geðlyfja og virka þannig þau blokka ensímið monoamine oxidase (sem kann að vera skrifað öðru vísi upp á íslensku). Það ensím brýtur niður taugaboðefnin dópamín, serótónín og noradrenalín. Með því að blokka ensímið hægir á niðurbroti boðefnanna og verður þ.a.l. til meira af þeim. MAO-hemlar eru aldrei notaðir við þunglyndi núorðið nema flestöll önnur lyf hafi brugðist. Eftir því sem ég best veit er einungis einn MAO-hemill á lyfjaskrá hérlendis, Aurorix. Hins vegar eru gerðar tilraunir með fleiri MAO-hemla í neyð, t.d. Marplan. MAO-hemlar milliverka við fjölda lyfja og fæðutegunda og eitrunaráhrif af slíku geta vel verið lífshættulegar.

Svo mætti náttúrlega búa til flokkinn Önnur þunglyndislyf, þ.e.a.s. lyf sem ekki falla í þessa fjóra aðalflokka. Þegar búið er að reyna SSRI-lyf án árangurs er ýmist farið yfir í þríhringlaga geðlyf eða prófað að gefa eitthvað af “öðrum geðlyfjum”, t.d. Mianserin Mylan eða Míron (sem áður hét Remeron). Nýtt lyf, Valdoxan, hefur þá sérstöðu að blokka ekki bara serótónín- heldur einnig tvo melantónín viðtaka, byggt á þeirri kenningu að rugl í dægursveiflu gæti verið orsök þunglyndis. (Ég vísa bara í eigin gamla bloggfærslu um þetta lyf um nánari upplýsingar.) Valdoxani er einungis ávísað hafi flest önnur geðlyf verið prófuð til þrautar. 
 

Flest þunglyndislyf byrja ekki að virka fyrr en eftir 2-3 vikna töku. Tökum sjúkling eins og mig sem dæmi: Fyrst þegar ég veiktist var ég sett á Seroxat. Það lyf virkaði nokkuð vel nokkuð lengi (eða hætti að virka en mér batnaði af sjálfu sér, slíkt er ekki hægt að vita í ljósi minnar sögu). Svo kom að því að slæmar aukaverkanir gerðu vart við sig og ég þurfti að hætta á Seroxati. Í næsta slæma kasti var  prófað annað SSRI-lyf og ég varð að bíða veik í a.m.k. 3 vikur uns taldist reynt hvort lyfið virki eða virki ekki. Virki það ekki er byrjað á nýju lyfi og áfram heldur biðin og veikindin. Þessi bið er hroðalega erfið og vonbrigðin, þegar lyfið virkar ekki og þarf að byrja upp á nýtt, eru skelfileg. Það vita allir sem hafa prófað.

Þegar þunglyndisköstin verða æ dýpri og standa æ lengur yfir er farið að prófa önnur lyf en SSRI. Líklega er ég með ofnæmi fyrir Effexor (ein tafla lagði mig í rúmið í tvo daga) svo ég hef ekki mikla reynslu af SNRI lyfjum. Þríhringlaga lyf tók ég um skeið í eldgamladaga, áratug áður en ég veiktist alvarlega af þunglyndi, þá hafði ég fengið greininguna “skammdegisþunglyndi” en var líklega einfaldlega virkur alkóhólisti og með venjulegt alkaþunglyndi þá, sem batnaði eftir að ég fór í áfengismeðferð. Frá því ég veiktist 1998 hef ég prófað á annan tug lyfja en það eru ekki allt þunglyndislyf.

Á einhverjum tímapunkti gerist það gjarna með geðsjúkling af mínu tagi að sett er fram tilgáta um að mögulega sé sjúklingurinn ekki með djúpt einpóla þunglyndi heldur geðhvarfasýki II (sem lýsir sér þannig að sjúklingurinn fer ekki í maníu en þunglyndislotur geta verið mjög djúpar). Þá er prófað að gefa Lithium (Litarex). Í mínu tilviki var það svo sem allt í lagi, minnir að þessi tilaun hafi staðið í ár en minni mitt er valt, aukaverkanir voru aðallega handskjálfti og þorsti en svo sem ekkert slæmar. (Ég hef tekið lyf sem hafa látið mig hríðskjálfa frá toppi til táar og einnig lyf sem valda stöðugum munnþurrki svo síðustu annirnar sem ég gat sinnt kennslu þurfti ég alltaf að taka með mér stútkönnu með vatni í kennslustundir - og á tímabili skjálftalyfsins (Seroquel, sem er í rauninni flokkað sem geðrofslyf) sem ég tók ofan í hitt lyfið var helv. erfitt að hitta með stútinn á varirnar …). En þótt Lithium hefði þann kost að hafa tiltölulega litlar aukaverkanir hafði það jafnframt þann ókost að mér batnaði ekki baun af því. Því var horfið frá þessari “geðhvarfasýki-II-greiningu” og aftur snúið yfir í einpóla þunglyndisgreiningu.

Sum lyfin virtust virka um tíma, yfirleitt svona 3-4 mánuði en svo hættu þau allt í einu að virka,  yfirleitt á innan við sólarhring . Ég vil meina að heilinn í mér “læri” á lyfin og komi sér upp aðferðum til að fara fram hjá verkan þeirra. Ég tel einnig að heilinn muni það sem hann hefur “lært”. Geðlæknirinn minn vill orða þetta þannig “að heilinn leiti ævinlega jafnvægis” og er ekki sammála því að þótt lyf hafi hætt að virka á sínum tíma sé ekki von til að það virki aftur einhvern tíma seinna. Um þetta erum við læknirinn, held ég, sammála um að vera ósammála.

Síðasta lyfið sem virkaði var Valdoxan. Fyrirfram bjóst ég ekki við neinu, var orðin dauðþreytt á stanslausum helvítis lyfjatilraunum sem litlum eða engum árangri höfðu skilað. Og raflækningar fullreyndar (ég fjalla um þær síðar). Þannig að miðað við viðhorf sjúklingsins (mitt) hefði mátt búast við “nocebo”-áhrifum, þ.e.a.s. neikvæðum platáhrifum og engri virkni lyfsins. Það fór á annan veg: Sumarið 2010 náði ég að verða sama manneskjan og ég var fyrir 1998 þegar ég veiktist fyrst! Það var dásamlegt kraftaverk … en því miður entist það bara í þrjá og hálfan mánuð, þá hætti Valdoxan allt í einu einn daginn að virka og ég snarsnérist ofan í hyldýpið og endaði inni á geðdeild.

Haustið 2010 veiktist ég sem sagt mjög illa. Valdoxan-skammturinn var tvöfaldaður og ég var  látin bíða heima í þrjár vikur, meðan mér versnaði æ meir. Hefði eins getað etið kandís. Svo var ég lögð inn á geðdeild (ég var of veik til að geta ákveðið það sjálf - mér var svo slétt sama hvað um mig yrði að ég tilkynnti að maðurinn minn og læknirinn yrðu að ákveða hvað yrði gert - hins vegar yrði að gera eitthvað því annars dræpi ég mig, sjálfsvígshugsanirnar voru orðnar það áleitnar og tilhugsunin um að losna út úr þessu helvíti það lokkandi).

MarplanÉg lagðist inn á geðdeild (þriðja haustið í röð, að ég held) og í þetta sinn var gerð tilraun með ör-örþrifalyfið: Marplan. [Myndin sýnir sameindabyggingu Marplans.] Það er líka heppilegra fyrir sjúklinginn að vera nálægt hjartadeild þegar lyfið er prófað því hjá stöku sjúklingi rýkur blóðþrýstingur upp úr öllu valdi, lífshættulega. Marplan var prófað í 3 - 4 mánuði, að mig minnir. Ég var á geðdeild í sjö vikur, kom svo heim og var áhorfandi að jólunum því ég gat ekkert gert, ekki lesið, ekki horft á sjónvarp, ekki snert á heimilisverkum … ekkert nema prjónað, en sá hæfileiki hvarf einnig nokkrum sinnum. Við hengdum upp eitur-milli-verkunarlistann í eldhúsinu og maðurinn lærði að elda súpur og sósur án súputeninga og sósulitar, auk annars sérfæðis. Árangurinn af Marplan? Eftir á séð held ég að hann hafi verið enginn nema mögulega breytt ódæmigerðum þunglyndiseinkennum í dæmigerð þunglyndiseinkenni. Það sem gerðist aðallega var að ég hætti að geta sofið nema svona 3-4 tíma á sólarhring. Alls konar svefnlyf og róandi lyf og sterk geðlyf (sem eru gefin í svona tilvikum) höfðu nær ekkert að segja, lyfið sem kallast stundum “rotarinn” á geðdeild virkaði t.d. ekki baun. Seroquel gat lengt svefninn ofurlítið en eins og áður er getið eru aukaverkanir af því andstyggilegar og spurning hvort var þess virði að sofa klukkutíma lengur en ella til þess eins að hrökkva upp  hálfdópuð og hríðskjálfandi. Mér fannst það ekki þess virði. Ég hélt sönsum með því að prjóna og með því að einbeita mér að einhverju ákveðnu efni sem ég gat nálgast úr hæfilegri fjarlægð; Þannig urðu siðblindufærslurnar til. Blóðþrýstingurinn hrundi niður úr öllu valdi og ég var eins og uppvakningur (ég held að þeir hafi einmitt frekar lágan blóðþrýsting, jafnvel engan blóðþrýsting).

Á endanum samþykkti læknirinn minn að Marplan væri fullreynt. Eftir á séð held ég að það hafi löngu verið orðið ljóst og ég hafi átt að hætta miklu fyrr á þessu lyfi sem gerði mig í rauninni enn veikari. (Þegar maður hefur ekki fengið meir en fjögurra tíma svefn á sólarhring í meir en mánuð er maður orðinn helvíti lasinn … það myndi líka taka sinn toll af alheilbrigðu fólki. Þegar eru komnir tveir svona mánuðir þarf virkilega að taka sér tak til að tapa ekki glórunni. O.s.fr. Og svefninn hefur aldrei komist almennilega í lag síðan þessari tilraun lauk.)

Síðan þurfti ég að vera lyfjalaus í nokkurn tíma meðan Marplans-áhrifin hreinsuðust að fullu úr lifrinnni á mér. Það var í sjálfu sér enginn munur á geðslaginu. Svo var ég sett á þau tvö lyf sem helst hafa þótt skila árangri hin síðari ár, Valdoxan og Míron. Valdoxan spillir hjá mér svefni, sem var náttúrlega löngu vitað - aukið melantónín virkar öfugt á mig og einhvern tíma um það leyti sem ég var að veikjast fyrst fékk ég náttúrulegt melantónín (Melanín?) sem svefnlyf en það varð til þess að ég svaf ekki dúr. Um mitt sumar ákvað ég að hætta þessari Valdoxantöku enda enginn bati af lyfinu og í rauninni var það frekar til óþurftar, það brenndi utan af mér kílóin sem ég hafði engin efni á að missa.

Ég tek enn Míron en held að það virki sosum ekki neitt á þunglyndið. Aðalástæðan fyrir að ég tek það er sú aukaverkun að það eykur matarlyst og gerir mér kleift að hafa lyst á skyri með rjóma eða nokkrum prinspólóum svona upp úr miðnætti ;)   Ég þarf nefnilega á hverju grammi að halda (er einnig öfugsnúin að því leytinu). Að auki tek ég svefnlyf og hef gert í einhverja mánuði og er nákvæmlega skítsama um álit besserwissera á svefnlyfjanotkun til langframa - fyrir mig er það lífsspursmál að geta sofnað - og svo tek ég kvíðastillandi lyf að staðaldri og er jafnsama um álit annarra á því, ég ætla ekki að koma mér í þá stöðu að kála mér af botnlausum heilbrigðisáróðursástæðum. Stundum velti ég því fyrir mér hvort þeir sem tala hvað mest gegn lyfjanotkun (geðlyfja, kvíðastillandi lyfja og svefnlyfja), einkum sumir læknar, hafi einhvern tíma velt fyrir sér að þeir gætu verið ráðbanar einhverra þunglyndissjúklinga með öllum þessum helvítis hollráðum í óhófi?

Framtíðin í lyfjamálum? Tja, læknirinn minn hefur stungið upp á fleiri MAO-blokkum, sem ég hef kurteislega afþakkað. Svo hef ég undanfarið reynt að leita að og lesa greinar um hvers lags þunglyndislyf eru í prófun núna en þau virðast flest vera af Valdoxan-taginu, þ.e.a.s. menn eru uppfullir af þessum dægursveiflufaktor og veðja á melantónín-aukningu. Eflaust virkar það á einhverja, jafnvel marga þunglyndissjúklinga en ég er eiginlega vonlaus um að það virki á mig.
 

Í lokin árétta ég aftur að þessi færsla er skrifuð af geðsjúklingi sem hefur ekki sérþekkingu í lyfjafræði eða læknisfræði, er meira að segja máladeildarstúdent og því talsvert fáfróð í öllu raungreinatengdu. Mér þætti því vænt um að fá ábendingar um beinar villur sem kunna að leynast í því sem ég segi um lyf og þeirra verkan. Og ég tek mönnum vara fyrir að taka þessa færslu sem vísindalega eða fræðilega eða leiðbeinandi fyrir lyfjanotkun. Hún er fyrst og fremst lauslegt yfirlit yfir sviðið sem blasir við þunglyndissjúklingum eftir greiningu, miðast við eigin reynslu og ég er haldin “alvarlegum einkennum þunglyndis” svo mín reynsla á hreint ekki við nema lítinn hluta þeirra sem greinast þunglyndir.
 
 

P.s. Ég stefni á að útbúa einhvern tíma lista yfir þau lyf sem ég hef prófað. Til þess þarf ég gögn því minnið er ekki upp á marga fiska. Einu sinni datt mér í hug að suma refil eða klukkustreng með myndum af sameindabyggingu lyfjanna sem ég hef tekið, sem eru stundum formfagrar og henta líklega vel til að æfa sig í refilsaumi, í lit auðvitað. En nú er ég að heykjast á þeirri hugmynd, að sauma út “Lyfin í lífi mínu”  - svoleiðis útsaumsstykki yrði líklega alltof langt til að gera sig vel á vegg …

 
 
 
 
 
 
 

Ummæli (9) | Óflokkað, Geðheilsa

8. desember 2011

Þunglyndissjúklingur í geðlækningabatteríinu - taka 1

ÓpiðÉg veit ekki hvaða geðveiki hrjáði Munch blessaðan en mér hefur alltaf fundist þessi mynd sýna ágætlega hvernig þunglyndissjúklingi líður - innra með sér. Og velt fyrir mér hvort hann kemst yfir brúna, yfir hið dökka fljót, eða fellur ofan í.

Aftur á móti líta þunglyndissjúklingar líklega aldrei svona út. Það að ætla sér að meta hvort manneskja er þunglynd af útlitinu einu saman útheimtir talsverða mannþekkingu. Að vísu verða sumir sjúklingar dálítið stjarfir í framan og eiga erfitt með að sýna eðlileg svipbrigði því þeim bregst stjórn á smávöðvum í andlitinu. Þeir örfáu sem ég hef séð þannig eru yfirleitt mjög veikir.

Sjálf lít ég nokk eðlilega út þótt ég sé fárveik. (Eins og sést á myndinni hér neðar í færslunni, sem tekin var seinnipartinn sl. föstudag; þann dag barðist ég við að kasta ekki upp af kvíða yfir að fara á júlefrókost starfsmanna míns gamla vinnustaðar um kvöldið og var ekki fyrr en á síðustu stundu sem mér tókst að standa almennilega í lappirnar og fara - lá í rúminu daginn eftir. En það sést ekki á myndinni, hér að neðan. Það sést heldur ekki á myndinni að ég á mjög erfitt með mál þessa dagana, get ekki valið símanúmer nema með herkjum því ég man bara eina tölu í einu, á erfitt með lestur, get ekki horft á sjónvarp, á mjög erfitt með að sofna, hef ekki treyst mér út úr húsi í marga daga og líður, hreinskilnislega sagt: Djöfullega!) 

Þetta eðlilega lúkk hefur stundum verið vandamál inni á geðdeild og sýnt sig að flest hjúkrunarfólkið getur engan veginn metið hvernig mér líður, sem er slæmt því það fólk (hjúkrunarfræðingar, sjúkraliðar og e.t.v. fleiri) gefa lækninum daglega skýrslu um ástand sjúklingsins. Mitt heimilisfólk getur hins vegar metið ástandið, mér skilst að röddin verði hljómlausari, meira eintóna, ég mismæli mig, augun verða öðruvísi o.s.fr. Á geðdeild hef ég reynt að gera það samkomulag að starfsfólkið taki einfaldlega mark á því sem ég segi um eigin líðan.

(Líklega er þetta atvinnusjúkdómur: Eftir að hafa haft kennslu að aðalstarfi í aldarfjórðung og verið á kafi í allskonar verkefnum þar sem ég þurfti oftar en ekki að vera að stjórna einhverju þá hef ég einfaldlega komið mér upp sæmilega huggulegu viðmóti og get kjaftað út í eitt ef nauðsyn krefur … sama hversu veik ég er. Enda mætir enginn óbrjálaður kennari í kennslustofu til að láta nemendur vorkenna sér - sá kennari entist ekki lengi í starfinu.)

En hvernig eru þá þunglyndissjúklingar greindir ef sjúkdómurinn sést illa eða ekki? Það er ekki eins og maður geti gengið inn og sýnt bágtið …

Þá er gripið til staðla og mælingartækja. Sem dæmi um staðal má nefna DSM-IV, þ.e. staðal amerísku geðlæknasamtakanna (APA). Hann er svona:

Skilgreining DSM-IV-TR á djúpri geðlægð

Fimm eða fleiri eftirtalin einkenni verða að hafa verið til staðar í a.m.k. hálfan mánuð. Þar af verður eitt þessara fimm einkenna að vera  geðdeyfð eða vansæld.

Hugarástand / hugsanir


Geðdeyfð
Vansæld
Að finnast maður einskis virði eða bera sektarkennd
Einbeitingarskortur, óákveðni
Hugsanir um dauða, sjálfsvígshuganir

Líkamleg einkenni

Breytingar á matarlyst og/eða líkamsþyngd
Svefntruflanir
Breytingar á  athöfnum daglegs lífs /skynhreyfivirkni
Þreyta

Algengustu mælingartækin eru Þunglyndispróf Beck’s (hér er krækt í þýðingu Eiríks Arnar Arnarsonar, á Hirslu Lsp., þetta er eldri útgáfan en nú er notuð aðeins endurskoðuð gerð prófsins) og PHQ-9 (hér er krækt í enska útgáfu því einkaréttur er á íslenskri þýðingu hennar - sem er vel að merkja fáránlegt að mínu mati en kemur efni færslunnar svo sem ekki við). Einnig eru notuð fleiri próf sem ég nennti ekki að fletta upp, þ.á.m. Kvíðapróf þessa sama Beck’s og próf sem er í samræmi við ICD-10 staðalinn (staðal Alþjóðaheilbrigðisstofnunar SÞ, sem er notaður í íslenskri heilsugæslu). Ef lesendur hafa unun af svona prófum þá má finna enn eitt á síðu Landlæknisembættisins.

Öll eru þessi próf margprófuð, þ.e.a.s. menn hafa marglagt þau fyrir mismunandi hópa og reynt að meta próffræðilega eiginleika þeirra og áreiðanleika. Má t.d. lesa sér til um sumt af slíku í: Jakob Smári o.fl. “Mælitæki fyrir þunglyndi fullorðinna sem til eru í íslenskri gerð: Próffræðilegar upplýsingar og notagildi.” Sálfræðiritið - Tímarit Sálfræðingafélags Íslands 13. árg. 2008, bls. 147-169. Hér krækt í skannað pdf-skjal í Hirslu Lsp. (Sömuleiðis er stutt yfirlit yfir svona próf í “Rating scales for depression” á Wikipedia og krækt í nánari upplýsingar um hvert og eitt.)

En eins og kemur fram í hinni ágætu grein Jakobs Smára o.fl.:

Almennt  má segja að þunglyndispróf hafa [svo] orðið til með sálmælingaleg (áreiðanleiki, þáttabygging, forspárréttmæti) fremur en fræðileg viðmið að leiðarljósi. Stundum hefur e.t.v. skort á um viðunandi hugtakalega aðgreiningu t.d. þunglyndis og kvíða við gerð tækjanna … Þetta helgast trúlega af því að skilningur okkar á því sem við erum að mæla er enn sem komið er fremur brotakenndur. Tengsl tækjanna við greiningarkerfi geðraskana eru breytileg og um leið óljóst hver þau ættu að vera þar sem alls ekki er sátt um að líta á greiningarkerfin sem gullinn staðal. (S. 160-161, feitletrun mín.)

Þetta er að mínu viti kjarni málsins: Prófin eru kannski ágæt próffræðilega séð en menn eru ekki vissir um hvað þeir eru að mæla enda hefur sálin verið illmælanleg til þessa. Auk þess er bent á að staðlar (t.d. DSM-IV og ICD-10) eru umdeildir (og þeim ber raunar ekki endilega saman).

En skv. Klínískum leiðbeiningum um þunglyndi og kvíða sem Landspítalinn gaf út í ágúst 2011 (hér er krækt í bæklinginn á vef Lsp.) eru svona próf einmitt mælitækin til að ganga úr skugga um hvort eða hversu þunglyndur sjúklingurinn er.

Sjálfri gengur mér yfirleitt bölvanlega að svara þessum prófum. Má nefna að ég skoraði 5 stig á sjálfprófinu á síðu Landlæknisembættisins núna áðan en er þó helvíti lasin akkúrat núna. Líklega hef ég svarað Þunglyndisprófi Beck’s oftar en ég hef tölu á og finnst það fáránlegt, t.d. þessar tvær staðhæfingar sem maður á að merkja við eftir líðan:

  5. Ég hef ekki sérlega slæma / oft slæma / nær alltaf fremur slæma/ alltaf slæma samvisku.

  7. Ég hef ekki orðið fyrir vonbrigðum með sjálfa mig/ Ég er óánægð með sjálfa mig / Ég er hneyksluð á sjálfri mér / Ég fyrirlít sjálfa mig

Vandamálið er að ég finn sterkt fyrir tilfinningu sem líkist sektarkennd en ég veit ósköp vel að er einungis út af efnaskiptarugli í heila því ég hef ekki gert neitt af mér. Hvernig á ég þá að svara spurningu 5? Og þótt mér líði ömurlega hvers vegna ætti ég að vera hneyksluð á mér eða fyrirlíta mig þegar ég veit vel að mér líður svona af því ég er veik af þunglyndi? Þetta Beck’s próf er svo vitlaust að mér tekst einungis að ljúga til um svörin og gera munnlega grein fyrir hverri lygi fyrir sig af því ég veit hverju verið er að sækjast eftir. Kann að spila inn í að Aaron T. Beck lærði upphaflega sálgreiningu (freudísku fræðin) en snéri sér síðar að hugrænni sálfræðimeðferð … kannski sátu eftir í honum einhverjar hugmyndir um beyglun í dýpstu sálarkimum þunglyndissjúklinga?

Þunglynd Harpa með brosÞessi færsla er að verða of löng til að ég geti dekkað sviðið sem blasir við geðsjúklingi innan geðlækningageirans. En það merkilega er að mælitækin eru sálfræðileg, jafnvel byggð á óljósum hugmyndum um sálina og hennar krankleik. Hins vegar er meðferðin yfirleitt talin raunvísindaleg, þ.e.a.s. þegar búið er að greina sjúklinginn er hann settur á lyf. Lyfjaframleiðslan byggir á líffræðilegum upplýsingum, því sem menn telja sig hafa komist að um heilann með raunvísindalegum aðferðum.

Milli greiningaraðferða og hefðbundinnar meðferðar er sem sagt himinn og haf (þótt menn klastri á það einhverjum klínískum stimpli). Þarna á milli lendir sjúklingurinn sem kannski er ekki nógu æfður, nógu leikinn eða bara of heiðarlegur til að skora hátt í greiningunni. Eftir að hafa strippað andlega í þessum greiningarprósess (innifalið í honum er líka “að taka sögu sjúklingsins” og ég get ekki ímyndað mér annað en algerlega huglægt mat sé á þeirri sögu) er næst að kúvenda sér yfir í vísindalega efnafræðilega tilraunakanínu. Talsvert ruglandi, get ég sagt ykkur!

Og haldi einhver að það sé einfaldara að fara til heilsugæslulæknis og fá greiningu á þunglyndi þar bendi ég á glærusjó Kristbjargar Þórisdóttur sálfræðings: Tilfinningavandi í heilsugæslu. Könnun meðal sjúklinga og heimilislækna. (Ótímasett). Þetta eru raunar áróðursglærur fyrir sálfræðimeðferð við “tilfinningavanda” en á 21. glæru kemur fram sú athyglisverða staðreynd að heimilislæknum yfirsést svoleiðis vandi sjúklinga, þ.e. kvíði eða þunglyndi, í 37,5-45,8% tilvika, þar af fór þunglyndi mest fram hjá heimilislæknum. (Svipaðar tölur hef ég séð í amerískum greinum en nenni ekki að fletta þeim upp núna). Þessi staðreynd ein og sér ætti að hvetja fólk sem líður illa andlega  til að fara frekar á bráðamóttöku geðdeildar eða reyna að verða sér úti um tíma hjá geðlækni frekar en að treysta á innsæi, þekkingu eða skilning heilsugæslulækna.

En næst verður sumsé efnafræðin tekin fyrir: Þunglyndislyfin, prófanirnar, aukaverkanirnar, vísindalegu rannsóknirnar sem liggja að baki lyfjunum, forsendurnar sem menn hafa gefið sér fyrir lyfjaþróun o.s.fr. Og spurt: Af hverju virkar þetta dót ekki á mig?
 

Ummæli (6) | Óflokkað, Geðheilsa

7. desember 2011

Kostir þunglyndissjúklinga

Kostir þunglyndissjúklinga

Þessi færsla fjallar ekki um hvaða kostum þunglyndissjúklingar búa yfir enda eru þeir ýmiss konar, aftur á móti er enginn kostur við þunglyndi. Hún er losaralegur inngangur að tilvonandi færsludræsu um hvaða kostir eru í boði fyrir slíka sjúklinga.  

Eins og föstum lesendum bloggsins míns ætti að vera fullkunnugt um er ég geðveik. Skv. staðli heitir geðveikin “djúp endurtekin geðlægð án sturlunareinkenna”. Djúp geðlægð er líklega þýðingin á “Major Depression” eða “Major Deep Depression” (MDD) en almenningur kallar þetta sennilega einfaldlega slæmt þunglyndi.

Til að flækja málin er mitt þunglyndi svokallað “TRD” (Kanar eru afar hrifnir af skammstöfunum og þetta stendur fyrir “Treatment Resistant Depression”, sumsé “meðferðarþolið þunglyndi”. Svo er líka til DRD, sem er Drug Resistant Depression, þ.e. “lyfjaþolið þunglyndi”. Ég hef aldrei náð muninum á þessu tvennu almennilega en reikna með, af hyggjuvitinu, að DRD-sjúklingar eigi einhverja von um bata í raflækningum - sem almenningur kallar einfaldlega raflost eða raflostmeðferð).

Enn flóknari gerast málin þegar ég upplýsi að ég er með “ódæmigert þunglyndi” (atypical depression) en ég man því miður ekki skammstöfunina fyrir það(ATD?). Oftast einkennist þunglyndi af því að sjúklingurinn sefur minna en venjulega og árvaka (það að vakna fyrir allar aldir og geta ekki sofnað aftur) er algengur fylgifiskur. Í mínu tilviki eykst hins vegar svefnþörf mjög í þunglyndisköstum. Auk þess sný ég öfugt, þ.e.a.s. líður skást fyrst eftir að ég vakna en æ verr eftir því sem líður á daginn (en venjulega eru þunglyndissjúklingar hressastir á kvöldin).

Svoleiðis að ég gæti raðað þessu saman í stærðfræðijöfnu og sagst vera með: MDD+TRD+ATD(?) = geðveiki.

Hér mætti samþætta stærðfræði og móðurmál og byrja allskonar spekúlasjónir um orðalag: Geðveiki, geðræna sjúkdóma, geðröskun, geð- þetta og geð-hitt. Meira að segja staffið í geðheilbrigðisgeiranum - eða geðveikigeiranum - er voðalega upptekið af orðalagi. Eins og það skipti einhverju máli. Mér finnst geðveiki langbesta orðið og af því það nær yfir lífshættulega sjúkdóma finnst mér ástæðulaust að nota það í hálfkæringi, eins og Geðhjálp hefur tekið upp á nú á aðventunni (og formaður Geðhjálpar sannað þannig að “Kleppur er víða”) eða stimpla andstæðinga sína umsvifalaust með þessu yfirsjúkdómsheiti til að ná sér niðrá þeim. Aftur á móti má sosum fyrirgefa unglingsgreyjum og síbernskum sem finnst “geegt” gott lýsingarorð eða áhersluatviksorð með lýsingarorði. Eins og aðrar álíka slettur á “geegt” sér tímabundna framtíð í málinu.

Sem geðsjúklingur með langa og viðamikla (leiðinlega, átakanlega) reynslu hef ég áttað mig á því að ýmsir hagsmunaaðilar slást um okkur geðveika fólkið eða öllu heldur það fé sem má æxla sér af svoleiðis fólki, gegnum opinber kerfi, styrki og fleira. Myndin hér að ofan á að sýna helstu kosti sem fólki eins og mér bjóðast eða er otað að fólki eins og mér.  

Ég var að hugsa um að gera kerfisbundna úttekt á þessum kostum, frá sjónarhóli sjúklingsins vitaskuld því ég hef enga menntun í neinu af þessu nema ef vera skyldi afleidda bókmenntafræðimenntun í teoríum sem snerta hinar aflögðu sállækningar; sú fræga Julia Kristeva var menntaður sállæknir, starfaði sem slíkur um skeið og fór svo út í að greina eigið þunglyndi, sbr. bók hennar Svört sól. Þótt sálfræðingar hafi líklega fyrir löngu kastað þessum kenningum, byggðum á Freud og Jung, fyrir róða lifa þær góðu lífi í vissum bókmenntafræðikreðsum og þar þykir jafnvel fullt vit í þeim. Ég deili ekki því viðhorfi.

Þessi færsla er sem sagt nokkurs konar inngangur að einhverri lengri umfjöllun (sem mér tekst vonandi að semja). Í byrjun er rétt að taka fram að mér ofbýður oft hve sjúklingurinn, manneskjan, skiptir litlu máli í hagsmunapoti þessara mismunandi aðila sem ég reyndi að teikna upp og sýna hvernig skarast. Þetta má t.d. sjá á hörðum áróðri sálfræðinga fyrir því að fá sjúkratryggingar til að greiða fyrir sálfræðimeðferð. Sá áróður birtist meðal annars í greinum sem þeir skrifa til að halda fram ágæti sinna aðferða. Þetta má einnig sjá á ótrúlega tilfinningalausri umfjöllun í greinum um nýjustu tilraunir í að hræra í heila fólks, í þetta sinn með rafhlöður að vopni í stað gamla ísmolabrjótsins (hvað heitir svona græja, icepick, á íslensku?). Þetta má líka sjá í áróðri einstaka heimilislækna sem vilja fá að hafa sjúklingana hjá sér og helst skaffa þeim “hreyfiseðla” við sínum geðræna krankleika. Raunar verður margt af þessu sem er sett í grænu kúluna undir Annað að nokkurs konar trúarbrögðum hjá hópi fólks. Hver reynir að skara eld að eigin köku og stundum hvarflar að manni að þessu fólki sé í raun slétt sama um sjúklinginn sjálfan. Sammerkt eiga flestir þessir hópar að reyna að gera sín fræði að vísindum; að reyna að fullvissa fólk um að allt sé þetta reist á fræðilegum grunni og tefla gjarna fram mýgrút ýmiss konar rannsókna því til sannindamerkis.

Ég vil þó taka skýrt fram að sjálf hef ég verið ákaflega heppin í viðskiptum mínum við þessi mismunandi kerfi. Því er mest að þakka að ég hef frábæran geðlækni. Einnig bý ég svo vel að eiga góða vinkonu sem er frábær lyfjafræðingur. Og síðast en ekki síst hef ég fullt vit þótt ég sé veik á geði. (Mér er ljóst að sumur fávís almenningur heldur að vit og geð hangi einhvern veginn saman en svo er líklega í fæstum tilvikum. Sami almenningur heldur að skap og þunglyndi sé einn og sami hluturinn, vissulega eru tengsl þarna á milli en langt í frá að þunglyndi sé einfaldlega fólgið í að vera í vondu skapi eða “liggja á sófa og láta sér leiðast” eins og var einu sinni sagt við mig. En blessunarlega áttaði ég mig á því fyrir löngu að það er ekki mitt hlutverk að hafa vit fyrir hinum fávísu í þessum efnum.)

Versta reynslan sem ég hef er af viðskiptum við heilsugæslustöðina í mínum góða bæ. Þar virðist ríkja það viðhorf að læknar séu stikkfrí þegar kemur að geðsjúkdómum, a.m.k. hafa margir þeirra litla þekkingu á algengum kvilla á borð við þunglyndi og sýna viðhorf og viðmót sem bendir til að þeir telji þunglyndan sjúkling sjálfkrafa hálfvita.

Sem dæmi um slíkt má nefna heimilislækninn sem sagði við mig í síma: “Þú gerir þér grein fyrir því að svefnlyf virka ekki á þunglyndi?” þegar ég bað um lyfseðil … sá gerir sér sennilega ekki grein fyrir því að slæmum þunglyndisköstum fylgir oft svefnleysi og það er lífshættulegt fyrir mig að missa svefn, ég þarf einmitt extra svefn í þunglyndiskasti en stundum trufla lyf sem verið er að prófa svefninn illilega. Eða kandídatinn sem hringdi óðamála í mig til að upplýsa mig um að ég væri dópisti - hún hafði nefnilega lært það í læknisfræði að tæki sjúklingur kvíðastillandi lyf að staðaldri væri hann dópisti. Eða kandídatinn sem sagði: “Þú getur ekki bara mætt á bráðamóttöku takandi sjaldgæft lyf og ætlast til að við vitum hvaða lyf milliverka við það?” Eftir að hafa séð hann byrja á að opna Google til að leita sér upplýsinga benti ég honum á drugs.com, raunar daginn eftir því þetta einfalda verk á bráðamóttöku reyndist tveggja daga prósess úr því sjúklingurinn gerði honum það til bölvunar að eta sjaldgæft lyf með lífshættulegum millilyfjaaukaverkunum - raunar var ég auðvitað sjálf búin að matsa saman Marplan og Líkódín þegar ég mætti seinni daginn, auk þess að benda honum á þessa ágætu síðu en sleppti því að fara fram á að hann lærði að leita á lyfjaskrá á lyfjastofnun.is. Eða um daginn þegar ég var að endurnýja rafrænt lyfseðil á algengu geðlyfi sem ég hef verið á lengi og asnaðist til að skrifa athugasemdina “læknir hefur aukið skammt í X mg” og fékk til baka þessa dásamlegu athugasemd frá læknaritara: “Ef læknir hefur breytt skammti verður þú að tala við lækni í síma xxx áður en við getum afgreitt lyfseðilinn”. (Það er ekki hægt að misnota þetta lyf og ég hef oft verið á því, ýmsum skömmum, auk þess sem oft er hringlað með geðlyfjaskammta meðan verið er að prófa lyf og skiptir engu andskotans máli hvað stendur á dollunni.) Margoft hefur heimilislæknir sagt við mig: “Á ekki X [geðlæknirinn minn] að skrifa lyfseðil upp á þetta [geðlyf]?” Af því heimilislæknirinn telur sig stikkfrí í geðsjúkdómum, reikna ég með. Og hefur ekki kveikt á því ennþá að ég nota geðlyf, hafandi verið geðveik í 13 ár og búið í þessu plássi í aldarfjórðung.

Sem betur fer á þetta ekki við allt staffið á heilsugæslustöðinni en sumt af því mætti verulega skerpa sig. Sjúklingurinn lærir náttúrlega að sigta út þá fáu sem hægt er að stóla á og raunar hef ég nú ákveðið að biðja frekar sérfræðilækni á háum taxta (geðlækninn minn) að skrifa ómerkilega lyfseðla handa mér heldur en að standa oft fárveik í stappi við takmarkaða liðið á heilsugæslunni. Því hlægir mig mjög að landlæknir og fólk í Velferðarráðuneytinu sé hissa á að sjúklingar á Íslandi leiti mjög oft beint til sérfræðinga og sleppi millistiginu heimilislæknar. Mér finnst það mjög skiljanlegt, ekki hvað síst ef sjúklingar með aðra sjúkdóma mæta einhverju svipuðu og geðsjúklingar, á sinni heilsugæslustöð.

Þannig að þjónusta heilsugæslulækna við geðsjúka eru eftir minni reynslu ekki ásættanlegur kostur. En vissulega vilja þeir sumir fá að ráðskast með svoleiðis sjúklinga, t.d. fá þá til að hætta að taka lyfin sín. Hér er ég einkum að vísa í síbloggandi heimilislækni, utan Akraness, sem allt þykist vita.

Ég sé núna að ég er að hluta búin að dekka umfjöllun um Annað, þ.e.a.s. eigin reynslu af heilsugæslustöð. Heilsugæslulækna ber þó væntanlega aftur á góma í sambandi við geðlyfjaumræðu. Þetta er dálítið óskipuleg færsla af því ég er helv. lasin í augnablikinu. Vonandi fyrirgefst mér það. Og vonandi fær enginn flog yfir að ég nennti ekki að skipta yfir í þýskar gæsalappir, sem mörgum þykja bráðnauðsynlegar í íslensku ritmáli.

   

Ummæli (7) | Óflokkað, Geðheilsa

4. desember 2011

Glæsir

Undir miðnætti einhvern tímann í vikunni settist ég niður með Glæsi eftir Ármann Jakobsson og hugðist gluggað aðeins í hana undir svefninn. Raunin varð sú að ég gat ekki slitið mig frá bókinni og las hana í beit, hugfangin!

Eins og komið hefur fram í mörgum ritdómum byggir söguþráðurinn á Eyrbyggju og talsvert hefur verið hampað hinni merkilegu stöðu sögumanns, sem er ýmist naut, lifandi maður eða draugur. Nautið heitir Glæsir en maðurinn í lifanda lífi hét Þórólfur og hlaut viðurnefnið bægifótur (vanskapaður fótur) - raunar er Þórólfur haltur á fæti eftir hólmgöngu. Ég var dálítið hugsi yfir því hvort lesandi sem ekki hefur lesið Eyrbyggju myndi botna vel í þessari sögu en skv. ritdómi á Druslubækur og doðrantar er slíkt ekki nauðsynlegt.

Glæsir er enda margslungin saga og ætti hver að geta fundið eitthvað við sitt hæfi og sinn skilning. Þeir sem hafa lesið einhverjar Íslendingasögur kannast væntanlega við fleira en Eyrbyggju í þessari bók, t.d. er ein glæsiklæðnaðarlýsingin á Arnkeli goða (óskilgetnum syni Þórólfs bægifótar) fengin að láni af Bolla Bollasyni í Laxdælu o.fl. tilvísanir má finna til þeirrar sögu. Fyrir þá trúhneigðu eru tilvísanir í ýmis trúarbrögð, kannski einkum vangaveltur um vald Hvítakrists og hinna gömlu guða, sem og vald örlaganornanna. En þótt Þórólfur margvitni í ýmislegt þess lags virðist hann innst inni algerlega trúlaus (á hvaðeina). Lýsingar á valdabrölti höfðingja við Breiðafjörð minna kannski svolítið á okkar gömlu bissnissmenn, pólitíkusa og útrásarvíkinga. Ekki hvað síst vekja lýsingar á íburði goðanna ungu slík hugrenningatengsl. Og í bakgrunninum er sífelld barátta um völd, eignir og mannaforráð, í samræmi við Eyrbyggju og í samræmi við nýliðna tíma útrásar. Þegar á söguna líður fá unnendur hryllingsbókmennta svo heilmikið fyrir sinn snúð.

Ég las þessa sögu fyrst og fremst sem sögu um illsku. Þótt Ármann gefi því undir fótinn að hrikalegt uppeldi eða fötlun Þórólfs síðar á lífsleiðinni kunni að hafa ýtt undir skapbresti hans upplifði ég Þórólf sem illskuna holdi klædda frá fyrstu stundu. (Menn eru endalaust ósammála um vægi uppeldis og erfða, „nurture versus nature“ og gefur sagan fylgismönnum hvors nægan efnivið til sinnar túlkunar, sem sýnir auðvitað hvað þetta er vel skrifuð saga.) Sögumaður segir sjálfur: „Líf mitt hefur verið einn langur sundurlyndisvetur …“ (s. 28) og má til sanns vegar færa; en sundurlyndinu hefur hann sjálfur valdið.

Frá upphafi er Þórólfur samviskulaust kvikindi, erkisiðblindingi. Hann gerist víkingur á unga aldri, vegur menn og pyntar, karla, konur og börn. En það snertir hann ekkert sérstaklega, hann tekur fram að þetta hafi einfaldlega tilheyrt starfinu og verið unnið eftir skýrri áætlun  Starf víkingsins átti vel við hann enda snérist það fyrst og fremst um að komast yfir fé og dýrgripi. Eiginlega minna lýsingar Þórólfs á víking dálítið á lýsingar nasista af skelfilegum ódæðum sínum; Þetta var nauðsynlegt og dráp og pyndingar tilheyrðu starfinu; þeir voru einungis að framfylgja skipunum (eins og  Þórólfur er einungis að framfylgja góðri starfsáætlun). Og Þórólfur er jafnlangt frá því að vera hetja með hugsjónir og t.d. Adolf Eichmann; Lesandinn kemst á svipaða skoðun og Hanna Arendt eftir að hún var viðstödd réttarhöldin yfir Eichmann til að reyna að skilja eðli illskunnar en uppgötvaði einungis lágkúru illskunnar („Banality of Evil“). Þetta eru smámenni, vesælir karlar með ómerkilegan þankagang en því miður öðluðust þeir vopnavald. Ég er raunar ósammála Arendt sem útilokaði félagsblindingja - sósíópata - í sinni bók en bókin kom úr 1963 og það er ekki fyrr en eftir 1990 sem almennilegur skriður kemst á umfjöllun og flokkun sækópata - siðblindingja.  Ég held að fyrst og fremst séu framantaldir siðblind kvikindi sem telja sér trú um að þeir hafi einhvern málstað en eru einungis að fá útrás fyrir illskuna sem í þeim býr. A.m.k. á það mæta vel við Þórólf bægifót.

Það er m.a. þetta sem veldur því hve erfitt er að lesa Glæsi. Sögumaðurinn er Þórólfur (í ýmsu líki) og sem sækópati er hann auðvitað hraðlyginn og reynir að snúa öllu sér í vil, réttlæta sig og réttlæta eigin ódæði, gera fórnarlömb að sökudólgi og sjálfan sig að fórnarlambi o.s.fr. Það er ekki oft sem maður les bækur þar sem þarf að passa sig á að taka öllum upplýsingum sögumanns með fyrirvara.
 

Kominn til Íslands, um tvítugt, skrúfar Þórólfur upp sjarmann dagstund á Þingvöllum sem dugir honum til að ná sér í konu. En hann reynist henni auðvitað illa eins og öðrum konum í lífi hans, þær eru ekki einu sinni nafngreindar nema dóttir hans Geirríður, fordæðan, sem mögulega líkist föður sínum eitthvað, t.d. í illgirni. Fyrir utan þennan látbragðsleik á Þingvöllum sýnir hann lítil svipbrigði, hann er maðurinn sem aldrei brosir, enda hefur hann fengið þá flugu í höfuðið að raunverulegir höfðingjar tái helst ekki tanna og allt sitt  líf er hann að reyna að herma eftir þessum gömlu höfðingjum (t.d. Þorsteini þorskabít og föður hans, Þórólfi Mostraskegg). Hann langar svo til að vera talinn til höfðingja eða mikilmenna. Aukalega má svo geta þess að eðlileg svipbrigði eru siðblindum erfið af því þeir búa yfir svo fátæklegum tilfinningum. Í ellinni skilur hann ekki nýju höfðingjana, sem brosa gleitt og vingast við mann og annan. Sjálfur vingast hann ekki við neinn en reynir að hanga utan í þeim sem hann telur valdamestan í það og það skiptið, einkum fyrrnefndan Þorstein.

Það sem hann skilur ekki (t.d. skáldskap eða vináttu eða tilfinningatengsl) gefur hann skít í. Það hve illa honum tekst að leika sig mannlegan sem verður til að menn líta hann hornauga skrifar hann á reikning fötlunar sinnar, hann telur sig smækkaðan í fatlaðan fótinn og gerir sér almennt ekki grein fyrir að aðrir forðast hann af því hve geðstirður og illgjarn hann er. Þó skynjar hann að einstaka maður sér í gegn um hann og forðast þá, fremstur þar í flokki er Snorri goði en síðar á ferli Þórólfs er það afgömul karlæg kerling sem veit upp á hár hvernig nautið Glæsir er innrætt, veit að það er í rauninni sækópatinn Þórólfur. Mætti kannski segja að barn (Snorri er tveggja ára þegar þeir hittast fyrst), fárveikt gamalmenni og lífreynd kona, Guðrún Ósvífursdóttir, sjái í gegnum gervi Þórólfs, annars vegar hið mennska gervi yfir illskuna og hins vegar nautshaminn sem hylur illskuna. Sjálfur skynjar Þórólfur líklega mann af sama tagi og hann er sjálfur, Víga-Styrr, sem hann hefur vit á að abbast ekki upp á því það stafaði af honum kulda.

Þórólfur gumar af því að fara betur með þræla sína en aðrir. Það er ekki af mannkærleika, það er vegna þess að þrælarnir eru eign og Þórólfi er, eins og öðrum siðblindingjum, annt um eigur sínar, vill eignast sem mest. Þegar hann telur sig verða að refsa þeim beitir hann útspekúleruðum pyndingum, í anda þess sem hann nam í víking: „Ef refsingin er nógu hrikaleg þarf ekki að  útdeila henni nema örsjaldan. Ég lærði af meisturum.“ (s. 103)

Fyrstu ár sín á Íslandi náði hann landareign með því að skora gamlingja á hólm, Úlfar kappa. Þórólfi var ekkert sérstaklega illa við Úlfar, gamlan kappa úr liði frænda Þórólfs, en: „Ég þurfti land.“ (s. 67) Hólmgangan er skrumskæld háðsútgáfa af hólmgöngu Egils Skallagrímssonar við Úlf inn óarga, meira að segja finnst sveitungum Þórólfs þetta athæfi hans svo ómerkilegt og ómaklegt að enginn mætir til að horfa á. Þórólfur finnur auðvitað skýringu sem honum hentar og er eins og snýtt úr siðblindufræðum: „Yfirleitt var fjölmenni mætt að fylgjast með hólmgöngum en þó að enginn styddi Úlfar hafði honum tekist að æsa fólk upp gegn mér þannig að allir bændur í héraðinu sniðgengu þetta eina einvígi.“ (s. 68.) Það er aldrei neitt Þórólfi sjálfum að kenna. En í þessum ójafna leik brennimerkti Úlfar gamli Þórólf fyrir lífstíð, hann náði að stinga hann í ökklann um leið og Þórólfur hjó hann banahögg. Þórólfur átti nú „eigið land,  fallegan stað. … En í hvert sinn sem ég gekk af stað og þurfti að draga á eftir mér fótinn, fylltist ég vonsku sem dreifðist ört um allan líkamann. Það var sú illska sem að lokum heltók mig. … Síðan var ég Bægifótur. … Um mig var ekkert sagt nema þetta. Ég var fótur minn.“ (s. 69-70). Þótt þessi klausa gefi möguleika á skýringunni að fötlun Þórólfs hafi valdið illskunni er jafnframt gott að hafa í huga að Þórólfur er sjálfur sögumaður eigin sögu og valt að treysta honum um of, hann snýr flestu sér í hag. T.a.m. hafði Þórólfur sjálfur gefið leysingja nokkrum, Úlfari, jörðina Úlfarsfell, en fylltist svo öfund í garð þrælsins því honum búnaðist betur en Þórólfi sjálfum. Þórólfur ákvað að hirða hey Úlfars og magnast af þessu illdeilur. Sjálfur sér Þórólfur ekkert athugavert við að taka nánast gjöfina til baka, fóðrar það fyrir sjálfum sér með að Úlfar sýni sér ekki næga virðingu. Samt hefur hann frásögnina af þessum erjum á: „Ég man ekki lengur hvað mér gekk til. Gekk mér eitthvað til? Er ekki fásinna að halda að allir hafi ævinlega tilgang með gjörðum sínum? Ég var gamall maður. Mér gekk ekkert til. Hins vegar man ég hvernig mér leið.“ (s. 106) Og þrátt yfir miklar yfirlýsingar um hversu góður bóndi hann hafi verið kemur á daginn að Þórólfur hafði aldrei í fjós stigið fyrr en hann lenti sjálfur bundinn á bás, sem naut.
 

Þegar deilurnar við Úlfar á Úlfarsfelli hefjast er Þórólfur orðinn gamall maður og „lifði lífinu aleinn og jafnvel mínir nánustu fyrirlitu mig og smáðu. Oft lá ég andvaka um nætur og hugleiddi einsemd mína. … Hvorug þessara kvenna sem ég gekk að eiga í fljótræði sýnd mér neina rækt í hjónabandinu eftir fyrsta veturinn. Ekki varð ég var við virðingu barna minna“ (s. 102). Hann veltir þessu fyrir sér um nætur og dettur helst í hug að þetta stafi af óvild eða bölvun guðanna (sem hann þó trúir ekki á). „Þannig var ég sanngjarn og mildur húsbóndi. Sannarlega verðskuldaði ég ekki fyrirlitningu minna nánustu“ er niðurstaða hans á næstu síðu (s. 104). Skrifuð hefur verið fræg grein um einsemd sækópata á efri árum og satt best að segja smellpassar Þórólfur í þá lýsingu, sem og greiningarlykla og greinar um sækópata. Hann er illskan holdi klædd, reynir að leika mennskan mann en tekst illa upp, grípur þá til þess ráðs að kenna öllum öðrum um óhamingju sína og gera sjálfan sig að óverðskulduðu fórnarlambi. Eins og ég hef áður nefnt þá þarf lesandinn að vera á sífelldu varðbergi og fylgjast með hártogunum Þórólfs á sannleikanum og hvernig hann snýr honum og skrumskælir sér í hag því hann er sjálfur sögumaður. Og af því bókin er svo vel skrifuð liggur þetta ekki í augum uppi.
 

Eftir dauðann hverfur hið mennska yfirbragð Þórólfs og innrætið, illskan ein, blasir við. Meira að segja Þórólfi sjálfum bregður í brún er hann lítur sjálfan sig í spegli örlítils polls: „… upp úr pollinum reis kolblár vígamaður, heldur ósællegur, andlitið afmyndað af heift, öll mennska úr því horfin. Holdið rotnandi jafnt á höndum sem hálsi. … Nú hrökk ég ekki til baka heldur horfðist í augu við sjálfan mig.“ (s. 147).  Þessi lýsing er Narcissus-sagan með öfugum formerkjum!

Illskan tekur nú öll völd og  Þórólfur þarf ekki lengur að þykjast neitt, hrekur fólk úr dalnum sínum og drepur og safnar í sitt lið hópi afturgenginna fórnarlamba sinna. Eftir dauðann kennir hann samt áfram  öðrum um, í þetta sinn um afturgöngu sína, og finnst heimilisfólkið eiga draugaganginn ógurlega skilinn: „Sjálf voru þau óþokkar. Hvers vegna gátu þau ekki syrgt? Þá hefði ég kannski ekki gengið aftur.“ (s. 151)  Draugagangurinn er einkar magnaður og ætti að falla aðdáendum sígildra hryllingssagna (t.d. aðdáendum Stephens King) mætavel í geð. Þótt lýsingarnar séu  auðvitað að mestu fengnar úr Eyrbyggju.
 

Nú vil ég ekki spilla meiru fyrir lesendum með frekari endursögn. Þó langar mig að benda á hversu hlálegt það er að Þórólfur, sem þráði viðurkenningu og völd (eins og allir sækópatar) en var lengstum aldrei annað en lágvaxinn geðstirður Bægifótur í hugum manna meðan hann var lífs, illmenni og óþokki sem hans nánustu forðuðust, öðlast loks þá tilveru að vera glæsilegur, svo glæsilegur að hann fær heitið Glæsir! En það er ekki fyrr en hið illa innræti (mér er til efs að kalla megi þetta sál, í tilviki Þórólfs) hefur tekið sér bólfestu í nautkálfi og hann dvelur daga langa innan um fretandi kýr! Enn írónískara er þegar rennur upp fyrir Þórólfi /Glæsi, bundnum á sinn bás og ófærum um að tjá sig, að eftirmálinn af þeim verkum sem hann taldi sér trú um að snertu sæmd sína, þegar hann reyndi að ná sér niðri á leysingjanum Úlfari, var í rauninni saminn af öðrum: Þórólfur gamli var flón eða verkfæri í flókinni ráðagerð valdamanns sem var fyrir löngu búinn að reikna Þórólf út, löngu búinn að sjá að karlinn var ekkert nema illskan og illmenni eru oft hvorki skynug né merkileg heldur fyrst og fremst lágkúruleg.

Ég mæli eindregið með bókinni Glæsir enda finnst mér þetta afskaplega glæsilega skrifuð bók. Eins og ég hef rakið geta menn lesið söguna frá mismunandi sjónarhorni og valið sér túlkanir og vísanir. Það er aðall góðra bóka að vera margbrotnar og höfða til mismunandi lesendahópa. Sjálfri fannst mér þetta óhugnalega góð lýsing á holdi klæddri illsku, á sækópata, og það óhugnalegasta er að hún er skrifuð frá sjónarhóli hans. Allir atburðir og persónur eru því séð siðblindum augum. Ég giska á að það hafi tekið mjög á höfundinn að setja sig í þessar stellingar, að þurfa að stíga inn í illskuna sjálfa til að geta sagt söguna á sannfærandi máta. En það hefur honum tekist mætavel.
 
 

P.s. Í lokin bendi ég á útdrátt úr Eyrbyggju sem ég gerði fyrir meir en áratug handa nemendum mínum ef einhver lesandi sem ekki hefur lesið Eyrbyggju skyldi vilja hafa söguþráð og ættrakningar til hliðsjónar í lestri Glæsis. En auðvitað kemur þessi einfaldi útdráttur engan veginn í stað Eyrbyggju sjálfrar sem ég hvet lesendur Glæsis eindregið til að lesa!
 
 
 
 
 
 
 

Ummæli (3) | Óflokkað, Bækur