1. október 2012

Virka þunglyndislyf?

Einfalda svarið við þessari spurningu er já. En þá er litið framhjá þeirri staðreynd að þunglyndislyf virðast virka lítið betur en lyfleysa; að þau eru reist á tilgátum en ekki vísindalegum grunni; að þau kunni að valda meiri skaða en gagni o.m.fl.

Þunglyndislyf og meint ójafnvægi í heila sem þau eiga að leiðrétta

Með þunglyndislyfjum á ég við það sem engilsaxneskir kalla „anti-depressants“. Í meginatriðum má skipta slíkum lyfjum í þrjá lyfjaflokka: Þríhringlaga lyf, MAO-blokka og SSRI-lyf. Nokkur lyf falla utan þessara flokka. Öll eiga lyfin það sammerkt að virka á boðefnakerfi í heila og byggja á þeirri tilgátu að eitthvað sé bogið við boðefnaskipti í heila þunglyndra. Sú tilgáta verður æ ósennilegri eftir því sem rannsóknaraðferðum fleygir fram. Á hinn bóginn er henni ennþá haldið mjög að þunglyndissjúklingum og aðstandendum þeirra. Má t.d. nefna lyfjaupplýsingar á vef Lyfjastofnunar sem flagga þessari tilgátu mjög. Svo nefnd séu nokkur mismunandi gömul dæmi (feitletranir eru mínar):
 

SEROXAT er í flokki lyfja sem nefnd eru sérhæfðir serótónín-endurupptökuhemlar (SSRI - selective  serotonine reuptake inhibitors). Í heilanum er efni sem nefnist serótónín. Hjá fólki sem er þunglynt eða kvíðið er minna serótónín en hjá öðrum. Ekki er að fullu ljóst hvernig SEROXAT og önnur lyf í sama  flokki verka en það getur verið að þau hjálpi með því að auka magn serótóníns í heilanum. Mikilvægt er að fá viðeigandi meðferð gegn þunglyndi og kvíðaröskunum til þess að ná bata.
(Úr fylgiseðli með Seroxat, algengu SSRI-lyfi.)

 
Cipralex tilheyrir flokki þunglyndislyfja sem er kallaður er sértækir serótónín endurupptökuhemlar (SSRI lyf). Þessi lyf verka á serótónín kerfið í heilanum með því að auka magn serótóníns. Truflun á serótónín kerfinu er talin mikilvægur þáttur í myndun þunglyndis og skyldra sjúkdóma.
(Úr fylgiseðli með Cipralex, algengu SSRI-lyfi.)
 

Anafranil/Anafranil Retard eykur virkni í ákveðnu svæði heilans sem hefur áhrif á einkenni þunglyndis.
(Úr fylgiseðli með Anafranil, þríhringlaga þunglyndislyfi.)
 

Aurorix er lyf til meðferðar við þunglyndi og félagslegri fælni. Aurorix tilheyrir flokki MAO-hemla. Aurorix stuðlar að því að leiðrétta það ójafnvægi í heilastarfsemi sem veldur einkennunum.
(Úr fylgiseðli með Aurorix, MAO-blokka.)
 

Lyf gegn þunglyndi hækka geðslag og vinna gegn depurð. Þau hafa einnig góð áhrif á kvíða. Lyfin hafa mjög sérhæf áhrif á svæðum djúpt í heilanum. Þar virka þau á efnaskipti í seratónín- og noradrenalínkerfum en það eru boðkerfi sem stjórna ýmsum störfum þess hluta taugakerfisins sem ekki er undir stjórn vilja og meðvitundar svo sem svefni, geðslagi og kvíða.
(Ólafur Þór Ævarsson geðlæknir. Þunglyndi. Leiðbeiningar fyrir sjúklinga og aðstandendur, s. 6. Útgefandi Actavis. Útgáfuárs er ekki getið en ætla má að bæklingurinn hafi komið út árið 2005.)  Ég hef séð þennan bækling á biðstofu göngudeildar/bráðamóttöku geðsviðs á Landspítalanum og að mig minnir á biðstofu á heilsugæslustöðinni í mínum heimabæ svo ég reikna með að honum hafi verið dreift víða.
 

Mikill fjöldi rannsókna bendir til að líffræðilegir þættir eigi sinn þátt í þróun þunglyndis. Sumar rannsóknir hafa bent til ójafnvægis eða skorts á ákveðnum boðefnum í heila, enda hafa flest þunglyndislyf áhrif á virkni þessara boðefna (serótónín og noradrenalín).
(Rúnar Helgi Andrason og Engilbert Sigurðsson. „Af hverju stafar þunglyndi?“ Vísindavefurinn 7.12.2000.)

 

 Hversu líklegt er að þunglyndi stafi af boðefnaójafnvægi í heila?

Í upphafi er rétt að hafa í huga að menn uppgötvuðu ekki meint boðaefnaójafnvægi í heila fyrst og hönnuðu lyfin með hliðsjón af því: Það var nefnilega öfugt! Af slembilukku duttu menn ofan á lyf sem virtust bæta geðslag sjúklinga, berklasjúklinga sem batnaði raunar alls ekki berklarnir en virtust meir með hýrri há af þessi lyfi. Þetta var undanfari fyrstu þríhringlaga geðlyfjanna og fyrsti MAO-blokkinn leit skömmu síðar dagsins ljós. Lyfin voru uppgötvuð laust eftir 1950. Áður höfðu menn reynt að lækna þunglyndi með sefandi lyfjum (t.d. ópíumskyldum lyfjum og brómíði) eða örvandi lyfjum (t.d. amfetamíni).

Þegar menn töldu sig hafa sannreynt að þessi lyf bættu geðslag án þess að vera verulega sefandi eða verulega örvandi fóru þeir að reyna átta sig á því af hverju það væri. Og til varð kenningin um ójafnvægi í mónóamín-kerfi heilans (the monoamine hyptheses). Því miður hefur mér ekki tekist að hafa upp á íslensku orði yfir mónóamín. Mónóamín-taugaboðefni eru mörg en menn hafa sérstakan áhuga á serótóníni, noradrenalíni og dópamíni í þessari mónóamín-kenningu um orsakir þunglyndis. (Upphaflega voru menn aðallega uppteknir af noradrenalíni, svo færðist meginþunginn á serótónín, núna njóta pælingar um þátt melantóníns í þunglyndi töluverðra vinsælda þannig að áherslan sveiflast nokkuð í tímans rás.)

Hér á eftir fylgir afar einfölduð útskýring á taugaboðefnum heilans, að mestu soðin saman úr bókinni Unhinged, s. 75-76, eftir Daniel Carlat og upplýsingum á Vísindavef (sjá heimildalista neðst - þar er og vísað í efni sem útskýrir þetta miklu nákvæmar). Því miður hef ég hvergi fundið sæmilega skiljanlega lýsingu á boðefnakerfinu og virkni þunglyndislyfja á það á íslensku eftir geðlækni og fagna ábendingu ef hún skyldi vera til og hafa farið framhjá mér.

Heilinn er gerður úr óteljandi taugafrumum. Taugafrumur hafa samskipti með taugaboðum, þ.e. raffræðilegum og efnafræðilegum boðum. Taugaboðefni eru t.d. serótónín, noradrenalín og dópamín. Taugaboðefni fara úr einni taugafrumu yfir í aðra um taugamót og tengjast þar sérhæfðum viðtökum. Líkja má boðefnunum við lykla og viðtökunum við lása; aðeins sum boðefni „ganga að“ tiltekinni gerð viðtaka. Serótónín gengur bara að seróntónín-viðtaka, noradrenalín bara að noradrenalín-viðtaka  o.s.fr.

Þegar boðefni hefur hitt á sinn viðtaka verður dramatísk breyting á taugafrumunni, kallað boðspenna.  Boðspennan berst eftir taugafrumunni, efnaferli fara í gang og taugafruman sendir frá sér taugaboðefni sem lenda í sínum viðtökum í næstu taugafrumu o.s.fr.

Af því taugaboðefni eru svo mikilvæg fyrir alla heila- og líkamsstarfsemi gætir heilinn þess að eiga nóg af þeim; sífellt eru framleidd fersk boðefni úr mólekúlum í vökvasúpu heilans. En jafnframt eru boðefni endurnýtt, notuð boðefni eru sífellt soguð upp af sérstökum upptökurum/upptökudælum.

SSRI lyf byggja á þeirri tilgátu að of lítið serótónín sé í heilanum. Þau lyf blokka serótónín-upptakara sem verður til þess að serótónín-boðefnið helst lengur í taugamótum og serótónín-magnið í heilanum hækkar þar af leiðandi. SNRI-lyf (t.d. Efexor og Cymbalta) virka á tvo boðefnaupptakara og blokka endurupptöku seróntóníns og  noradrenalíns. Þríhringlaga lyfin gömlu hemluðu sömu boðefnaupptakara og sum (t.d. Anafranil) dópamínupptakara að auki. MAO-lyfin blokka ensím sem stuðla að niðurbroti taugaboðefna í heilanum svo áhrifin eru þau sömu: Magn taugaboðefna í heila eykst.
 
 

Serótón�n ójafnvægiMenn vita sem sagt nokkurn veginn hvað lyfin gera. En tilgátan um að þunglyndi stafi af of litlu magni af ákveðnum boðefnum í heila var sett fram eftir að ljóst var að lyf, sem menn héldu/halda að virki á þunglyndi, auka magn þessara boðefna. Þetta er öfug sönnunarfærsla þar sem niðurstaðan er talin gefa forsendurnar.

Þrátt fyrir urmul af alls konar rannsóknum hefur ekki tekist að sýna fram á að það sé einhver sérstakur serótónín eða noradrenalín skortur í heilum þunglyndra. Megnið af serótóníni líkamans er að finna í meltingarveginum en ekki í heilanum. Það er engin möguleg leið til að mæla serótónín í heila lifandi manns. Menn hafa gert tilraunir með að mæla serótónín í mænuvökva en magnið mælist tilviljanakennt eftir einstaklingum, ekki eftir þunglyndi og fullkomnu geðheilbrigði. Menn hafa reynt að mæla serótónín í heila dáinna þunglyndissjúklinga (sjálfsmyrtir þar vinsælastir) og heilbrigðra til samanburðar en engar haldbærar niðurstöður hafa fengist úr svoleiðis; niðurstöður stangast á. Tilgátan stenst enn verr þegar haft er í huga að margt bendir til að þríhringlaga þunglyndislyf (t.d. Anafranil) minnki magn noradrenalíns í heila og ætti þ.a.l. að valda auknu þunglyndi ef tilgátan stæðist.

Æ fleiri fræðimenn í geðlækningum hafa því dregið þessa einföldu tilgátuskýringu til baka þrátt fyrir að henni sé áfram flaggað óspart í fylgiseðlum lyfja og af íslenskum læknum við sína sjúklinga, eftir því sem ég best veit. Hér eru nefnd tvö dæmi:
 

  • Vaishnav Krishnan og Eric J. Nestler komast að þeirri niðurstöðu í greininni Linking Molecules to Mood: New Insight Into the Biology of Depression, í American Journal of Psychiatry nóvember 2010 167(11): 1305–1320 að eftir meir en áratugs heilamyndarannsóknir, rannsóknir á áhrifum skerðingar mónóamíða og erfðafræðirannsóknir sé fátt sem bendi til að skortur á boðefnunum serótóníni, noradrenalíni eða dópamíni einn og sér skipti máli í meinalífeðlisfræði þunglyndis. Svo öllu sé til haga haldið telja þeir samt að nútíma þunglyndislyf virki til bóta en verkunarmáttur þeirra sé mönnum ennþá illskiljanlegur.

Af því kenningin um að einfaldur boðefnaskortur í heila valdi þunglyndi heldur ekki vatni reyna menn nú að stoppa í götin og útfæra kenninguna svo eitthvert vit sýnist í henni (sem felst aðallega í því að gera hana flóknari). Má í þessu sambandi vísa í alþýðlega grein Siddartha Mukherjee, Post-Prozac Nation. The Science and History of Treating Depression, sem birtist í New York Times 19. apríl 2012. Hann líkir verkun þunglyndislyfja við verkun aspríns á hjartaáfall: Orsakir hjartaáfalls geta verið margvíslegar, t.d. viðvarandi hár blóðþrýstingur eða of hátt kólestról eða reykingar en asprín sé í öllum tilvikum öflug meðferð því burtséð frá orsökunum einkennist hjartaáfall ævinlega af stíflu í æð sem hindri eðlilegt blóðflæði til hjartans. Orsakir djúprar geðlægðar eru mönnum ókunnar en kannski skipti serótónín álíka máli til að ráða niðurlögum hennar og asprín við hjartaáfalli þótt ekki hafi verið sýnt fram á að magn serótóníns í heilum þunglyndra sé öðruvísi en í heilum heilbrigðra. Seinni hluti greinarinnar fer svo í vangaveltur um tilraunir manna til að komast að því hvar í heilanum upptök þunglyndis kann að vera að finna og hvernig þær vangaveltur passi við meint mikilvægi serótóníns.

Í bókinni Unhinged (s. 79) vitnar David Carlat í taugalækninn Dost Ongür sem reynir að útskýra af hverju hömlun á endurupptöku dópamíns bætir heilsu geðklofasjúklinga þótt skortur á dópamíni valdi ekki geðklofa með þessari samlíkingu:
 

Ímyndaðu þér að þú sért staddur í herbergi þar sem er alltof heitt vegna þess að eldur logar glatt í arni. Ef þú sérð ekki arininn veistu ekki af hverju er svona heitt í herberginu. Þegar þú opnar glugga kólnar og þú kannt að segja við sjálfan þig: „Orsök mollunnar í herberginu er glugginn.“  En auðvitað veldur arineldurinn hitanum og það að opna gluggann gefur einungis tímabundna fró.
 

Þessa samsvörunarskýringu mætti auðveldlega heimfæra upp á virkni þunglyndislyfja, að því gefnu að þau virki á þunglyndi en um það eru skiptar skoðanir sem ég geri grein fyrir í næstu færslu. Ég hef prófað lyfin sem ég taldi upp í upphafi (fyrir utan MAO-blokkann en ég prófaði annan MAO-blokka). Ekkert þeirra virkaði vitund á þunglyndi mitt. Ég held samt að miðað við önnur lyf sem mér hafa verið gefin undanfarinn rúman áratug (geðklofalyf, geðhvarfasýkilyf, geðrofslyf, flogaveikilyf, taugalyf, róandi lyf, örvandi lyf og svefnlyf) hafi þessi lyf verið tiltölulega meinlaus og því forsvaranlegt að prófa þau á sínum tíma - undanskil þó MAO-blokkann Marplan en skaði af þeirri tilraun var umtalsverður fyrir mig.

 
 
 
 Ég hef haft gagn af því að lesa eftirtalið um boðefnakerfi heilans, boðefnaóstands-hugarsmíðina og verkun þunglyndislyfja, auk þeirra heimilda sem vísað er í úr færslunni:

1. Hluti – heilinn og helstu taugafræðilegu atriði í Kynning með glærunum á vef Lýðheilsustöðvar.

Andrews o.fl.  Primum Non Nocere: An Evolutionary Analysis of Whether Antidepressants Do More Harm than Good í Frontiers of  Psychology 2012;3.

Heiða María Sigurðardóttir. „Hvað eru taugaboð og hvernig verka þau?Vísindavefurinn 15.11.2005.

Moncrieff, Joanna. The Myth of the Chemical Cure. A Critique of Psychiatric Drug Treatment. 2008.

Steindór J. Erlingsson. Liggur geðið í líffræðinni? í Glímir geðlæknisfræðin við hugmyndafræðilega kreppu? Um vísindi og hagsmuni, sem birtist í Tímariti félagsráðgjafa 1. tbl. 5. árg. 2011.

Þuríður Þorbjarnardóttir. „Hver er munurinn á taugahormóni og taugaboðefni?Vísindavefurinn 16.9.2009.

Þuríður Þorbjarnardóttir. „Hvernig starfar boðskiptakerfi líkamans?Vísindavefurinn 14.10.2003.
 
 
 

6 ummæli við “Virka þunglyndislyf?”

  1. Hrannar Jónsson ritar:

    Frábær samantekt Harpa! Eitthvað sem þurfti sárlega að skrifa á íslensku.

  2. Harpa Hreinsdóttir ritar:

    Kærar þakkir :)

  3. Einar Karl ritar:

    Mjög fróðlegt, góð samantekt. Bíð spenntur eftir framhaldinu.

    Ég rakst á fyrir tveimur árum alveg sérdeilis áhugaverða bók um geðlyf, hún er mér vitanlega bara til á sænsku, en hún er til í Norræna húsinu:

    http://blogg.smugan.is/einarkarl/2010/06/05/bokaryni-frab%C3%A6r-bok-um-ge%C3%B0lyf/

  4. Harpa Hreinsdóttir ritar:

    Kærar þakkir fyrir ábendinguna, Einar Karl. Sænska er sko ekki vandamál síðan ég eignaðist Kindilinn, les jafnvel meira á sænsku en ensku ;) Ég las bloggið þitt um bókina og sé að hún er mjög áhugaverð, reyni að pikka hana upp í Norræna húsinu á fimmtudaginn.

    Mér finnst mjög mikilvægt að festast ekki bara í engilsaxneskum menningarheimi (enskri og amrískri umfjöllun um geðheilbrigðismál) heldur fylgjast einnig með umræðu á hinum Norðurlöndunum. Svo þessi ábending er kærkomin.

  5. ingibjörg ritar:

    eru til örvandi lyf sem verka á þynglyndi/kvíða/félagsfælni. Þekki bara sertral.

  6. Harpa Hreinsdóttir ritar:

    Ég veit ekki um neitt örvandi lyf sem er skráð sem þunglyndislyf. Þunglyndissjúklingum eru hins vegar gefin allskonar önnur lyf en þunglyndislyf, t.d. hefur mér verið gefið Ritalín inni á geðdeild, svona til prufu, og ég veit um fleiri sjúklinga sem var gefið Ritalín þótt geðgreiningin væri þunglyndi. Veit ekki dæmi þess að Ritalín hafi virkað nokkurn skapaðan hlut á þunglyndi.