10. október 2012

Klínískar leiðbeiningar sem ekki er farið eftir

Í Klínískum leiðbeiningum um þunglyndi og kvíða sem Landspítalinn gaf úr í ágúst 2011 er í öllum tilvikum nema alvarlegu þunglyndi mælt með sálfræðimeðferð (hugrænni atferlismeðferð) sem fyrsta úrræði við þunglyndi og kvíða og lyfjagjöf einungis talin forsvaranleg virki sálfræðimeðferð ekki. Við alvarlegu þunglyndi er í þessum leiðbeiningum mælt með að bjóða sjúklingi hugræna atferlismeðferð og SSRI-lyf samtímis. Meginmarkmið klínískra leiðbeininga, sem byggja jafnan á gagnreyndri læknisfræði, er að bæta gæði og auka skilvirkni og jafnræði í heilbrigðisþjónustu. Hinar íslensku Klínísku leiðbeiningar um þunglyndi og kvíða eru sniðnar eftir klínískum leiðbeiningum NICE (National Institute for Clinical Excellence), breskrar heilbrigðisstofnunar.

Á Norðurlöndunum má finna svipaðar leiðbeiningar:

Í Svíþjóð gilda Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Svíar eru ofurlítið hlynntari þunglyndislyfjagjöf en sjá má í íslensku klínísku leiðbeiningunum.

Í Danmörku hafa ekki verið gefnar út klínískar leiðbeiningar um þunglyndi sem öllum í heilbrigðiskerfinu  er gert að fara eftir (slíkar leiðbeiningar um meðhöndlun geðsjúkdóma eru í vinnslu) en ábendingar hafa verið gefnar út, Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Þessar ábendingar  eru svipaðar íslensku klínísku leiðbeiningunum þegar kemur að vægi sálfræðimeðferðar og lyfjagjafar í meðferð þunglyndis.

Í Noregi heita klínísku leiðbeiningarnar Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. Efnislega eru þær samhljóða þeim íslensku, þ.e. hampa sálfræðimeðferð sem fyrsta kosti við lækningu þunglyndis. Þær skera sig úr hvað varðar áherslu á að sjúklingurinn fái ævinlega að velja meðferðarkost og að hann sé rækilega upplýstur um alla möguleika, þ.á m. kosti og galla. Tilvísanir í heimildir og ítarleg heimildaskrá er til fyrirmyndar, miklu betri en í dönsku og sænsku leiðbeiningunum. Í íslensku leiðbeiningunum eru engar heimildatilvísanir.

HAMSeint í fyrra birtist greinin Gagnsemi hugrænnar atferlismeðferðar við lyndis- og kvíðaröskunum hjá fullorðnum í Læknablaðinu. Höfundar hennar eru þrír sálfræðingar og einn geðlæknir. Í þessari grein er ítarlega fjallað um rannsóknir á HAM (hugrænni atferlismeðferð). „Í greininni kemur fram að HAM gagnast vel við þunglyndi, almennri kvíðaröskun, skelfingarkvíða, áfallastreituröskun, áráttu- og þráhyggju, félagsfælni og sértækri fælni. Árangur af HAM við meðferð þessara raskana er í flestum tilfellum sambærilegur eða betri en árangur lyfjameðferðar en aðgengi er lakara“ segir í ágripi greinarinnar.
 

Þrátt fyrir afar jákvæða umfjöllun um HAM (hugræna atferlismeðferð) þegar gagn hennar er borið saman við gagn af þunglyndislyfjagjöf og þær flottu klínísku leiðbeiningar sem geðsvið Landspítalans flaggar  er það væntanlega almenn reynsla þunglyndissjúklinga að vera ávísað þunglyndislyfi um leið og sjúkdómsgreining fæst.  Á þeirri geðdeild sem ég hef oft legið er ekki boðið upp á hugræna atferlismeðferð, þar snýst flestallt um lyfjagjöf. Á árum áður minnist ég þess að sálfræðingur kom inn á deildina og hægt var að fá viðtal við hann, þótt ekki væri boðið upp á HAM meðferð. Síðast þegar ég lá á geðdeild, í sjö vikur síðla árs 2010, varð ég ekki vör við sálfræðing nema á göngum geðdeildarhússins. Þrátt fyrir fögur orð um fjölþætta meðferð í svoleiðis móttökugeðdeildum, sem sniðin sé að þörfum sjúklinga og aðstandenda þeirra, og að áhersla sé lögð á að „greina líffræðilega, sálræna og félagslega þætti sem stuðla að veikindum og heilbrigði“ er það mín reynsla af mörgum innlögnum að læknismeðferðin sé fyrst og fremst lyfjameðferð eða raflækningameðferð.
 

Viðtal við sálfræðing á stofu kostar a.m.k. 10-12 þúsund krónur. Sjúkrasjóðir flestra stéttarfélaga styrkja viðtalsmeðferð við sálfræðing að einhverju marki en það gefur auga leið að öryrkjar á bótum frá Tryggingastofnun hafa ekki efni á svoleiðis þjónustu.

Á göngudeild geðsviðs Landspítalans er hægt að panta viðtal við sálfræðing og sú þjónusta er niðurgreidd af Sjúkratryggingum ríksins, eins og viðtöl við geðlækna. En á göngudeildinni eru einungis þrjú og hálft stöðugildi sálfræðinga svo biðin eftir viðtali getur orðið mjög löng. Geðsvið hefur boðið upp á grunnnámskeið í HAM við þunglyndi og kvíða í nokkur ár. Þau námskeið eru ekki auglýst nema í Geðdeildarhúsinu, t.d. er þeirra ekki getið á heimasíðu geðsviðs. (Kannski eru þau auglýst á einhverjum heilsugæslustöðvum, a.m.k. vona ég það.) Ég hef nýlokið svona námskeiði og mæli eindregið með því. Tilvísun frá heimilislækni, sálfræðingi eða geðlækni þarf til að skrá mann á námskeiðið og það kostar ekki mikið. Vegna manneklu í röðum sálfræðinga á göngudeild geðsviðs er ekki hægt að bjóða upp á sérhæfð framhaldsnámskeið í HAM, t.d. við þunglyndi eða kvíða.
 

Niðurstaða mín er að Klínískar leiðbeiningar um þunglyndi og kvíða séu skynsamlegar en það sé hins vegar ekkert farið eftir þeim og þær því vita marklaust plagg.
 

Heimildir

Frá Landlæknisembættinu. Erlendar klínískar leiðbeiningar. Læknablaðið 1. tbl. 89. árg. 2003.

Gæði læknisþjónustu aukin með vefi um klínískar leiðbeiningar. Læknablaðið 5. tbl. 87 árg. 2001.

Klínískar leiðbeiningar um þunglyndi og kvíða. Landspítali Háskólasjúkrahús ágúst 2011.

Magnús Blöndahl Sighvatsson o.fl.  Gagnsemi hugrænnar atferlismeðferðar við lyndis- og kvíðaröskunum hjá fullorðnum. Læknablaðið 11. tbl. 97. árg. 2011.

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Socialstyrelsen í Svíþjóð 2010, sjá einkum s. 34-45.

Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet í Noregi, maí 2009. Sjá einkum s. 50-63.

Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Sundhedsstyrelsen í Danmörku, nóvember 2007.
 
 

6 ummæli við “Klínískar leiðbeiningar sem ekki er farið eftir”

  1. Harpa ritar:

    Það eru væntanlega ekki margir sjúklingar sem geta borgað 10-12 þ á tímann. Ekki í mörg skipti allavega.

  2. Harpa Hreinsdóttir ritar:

    Nei, þeir eru ekki margir reikna ég með. Ég vona að hann Gutti okkar frétti fljótlega af þessu og geri eitthvað í málunum þegar hann er búinn að vera hissa :)

  3. Herdís ritar:

    Það má spyrja hvort faglegt sé að láta einhverja óljósa klíníska reynslu geðheilbrigðisstarfsmanna ganga framar rannsóknaniðurstöðum við gerð klínískra leiðbeininga og hvers vegna klínísk reynsla þeirra er ekki álitin mælanleg. Annars hlýtur reynsla þeirra sem þunglyndislyfin nota að vera það sem máli skiptir. Fólkið sem notar þessi lyf er fólkið sem finnur hvernig því líður af þeim. Ekki læknarnir sem skrifa þau út.

  4. Harpa Hreinsdóttir ritar:

    Klínísk reynsla lækna er auðvitað einskis virði ef læknarnir hlusta ekki á sjúklingana. Að því leyti er reynsla þeirra sem þunglyndislyfin nota lykilþáttur. Læknir sem heldur að hann viti betur en sjúklingurinn hvernig sjúklingnum líður verður aldrei góður læknir.

    Mér finnst mjög merkilegt að Landspítalinn skuli gefa út klínískar leiðbeiningar fyrir þunglyndi og kvíða (Landlæknis er að engu getið í plagginu svo Landspítalinn virðist eini útgefandinn) en svo er ekki farið eftir þeim leiðbeiningum á geðsviði Landspítalans. Eiga þá bara heimilislæknar að fara eftir þeim?

  5. Herdís ritar:

    Eitt er víst og það er að svona leiðbeiningar eiga að sjálfsögðu ekki að vera þarna bara til punts! Réttast finnst mér þó að leyfa sjúklingunum sjálfum að ráða hvort þeir nota geðlyf eða ekki. Samkvæmt vefsíðu landlæknis er klínískum leiðbeiningum ekki eingöngu ætlað að vera læknum og heilbrigðisstarsfólki til stuðnings við ákvarðanatöku heldur einnig almenningi. Sjá: http://www.landlaeknir.is/gaedi-og- eftirlit/heilbrigdisstarfsfolk/klininskar-leidbeiningar/

  6. Blogg Hörpu Hreinsdóttur » Sálfræðingar og marklausar klínískar leiðbeiningar Lsp. ritar:

    […] Nú er spurningin hvort þessir ágætu menn sem ég hef vitnað í hér að ofan séu ósammála eða hvort þeir séu í rauninni ekki að tala um hið sama. Það getur t.d. vel verið að stöðugildum sálfræðinga á geðsviði Landspítala hafi fjölgað á sama tíma og sálfræðingum á göngudeild geðsviðs hafi fækkað. Um þetta hefði almennilegur fréttamaður spurt Pál Matthíasson. Sálfræðingurinn Pétur Tyrfingsson var væntanlega að lýsa núverandi ástandi á göngudeild geðsviðs, alveg eins og yfirlæknir geðsviðs gerði fyrir skömmu, og tók enga afstöðu til þess á hvers hendi sálfræðimeðferð við þunglyndi og kvíða ætti að vera. Geðlæknarnir  Páll Matthíasson og Kristinn Tómasson leggja hins vegar höfuðáherslu á að sálfræðimeðferð eigi að vera á könnu heilsugæslunnar en skauta báðir framhjá þeim klínísku leiðbeiningum sem geðsvið Landspítalans gaf út í ágúst 2011, sjá færslu mína Klínískar leiðbeiningar sem ekki er farið eftir. Fréttatilkynning/ályktun Sálfræðingafélags Íslands vakti á hinn bóginn sérstaka athygli á að ekki væri farið eftir þessum klínísku leiðbeiningum. […]