17. mars 2013

Þjóðsagnir um þunglyndi og konur

Nútíma þjóðsögur eru oft skemmtilegar, t.d. sú um að Hagkaup selji öðru hvoru G-strengi fyrir fimm ára stúlkubörn eða sú um að í máli eskimóa séu óteljandi orð yfir snjó. Eftir lestur greinar eftir geðlækninn Lauru D. Hirschbein velti ég því fyrir mér hvort staðhæfingin um að þunglyndi sé miklu algengara meðal kvenna en karla sé ein af þessum nútíma þjóðsögum sem næstum ómögulegt er að kveða niður. Greinin heitir Science, Gender, and the Emergence of Depression in American Psychiatry 1952-1980 og birtist í Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, 2006, 61 hefti:2, s.187. Hér á eftir verður stiklað á stóru um efni greinarinnar.

Post hoc ergo propter hocÞótt aðalumfjöllunarefnið sé að rekja hugmyndir um að þunglyndi sé miklu algengara meðal kvenna en karla er talvert fjallað það hvernig skilgreining á þunglyndi og margauglýstar orsakir þunglyndis eru fengnar með „bakleiðslu“ (Facebook-vinur minn einn stakk upp á þessu orði sem mér finnst lýsa fyrirbærinu vel), þ.e.a.s. með alkunnri rökvillu sem heitir Post hoc ergo propter hoc. Rökleiðsla af þessu tagi ætti erfitt uppdráttar í hugvísindum, a.m.k. get ég ekki ímyndað mér að hún teldist  tæk í mínu fagi,  en virðist prýðilega gjaldgeng í vísindalegri geðlæknisfræði. Í stuttu máli sagt felst röksemdarfærsla geðlæknisfræða í því að fyrir slembilukku uppgötvuðu menn að sum lyf virtust létta lund sjúklinga (sem voru með allt aðra sjúkdóma en þunglyndi), með dýratilraunum tókst að greina áhrif lyfjanna til þess að breyta boðefnaframleiðslu í heila (einkum serótónín og noradrenalínframleiðslu) og því var dregin sú ályktun að þunglyndi stafaði af ruglingi í þessari boðaefnaframleiðlu … sem urðu svo rök fyrir því að ávísa lyfjum sem breyttu boðefnaframleiðslunni gegn þunglyndi. Sá fróðleikur sem læknar hampa við þunglyndissjúklinga er fenginn svona:
 

Þunglyndislyf breyta boðefnaframleiðslu í heila => þunglyndi stafar af rugli á boðefnaframleiðslu í heila => til að lækna þunglyndi þarf að taka þunglyndislyf sem breyta boðefnaframleiðslu í heila.

Mætti ímynda sér sambærilega rökleiðslu um krabbameinslyf og krabbamein:
 

Krabbameinslyf valda hárlosi => krabbamein stafar af of miklu hári => til að lækna krabbamein þarf að taka lyf sem veldur hárlosi.  

Það sjá náttúrlega allir í hendi sér að þetta er hundalógík og rugl. Samt er fullt af fólki sem trúir þessari speki nútímageðlækninga um orsakir þunglyndis.
 

Í prófunum á þessum lyfjum sem breyttu boðefnaframleiðslu heilans var fylgst með hvað breyttist einkum í líðan þeirra sem lyfin voru prófuð á, þau einkenni grúppuð saman og kölluð þunglyndi, lyfin síðan markaðssett sem and-þunglyndislyf (antidepressant), þ.e.a.s. þau drægju úr því sem nú voru orðin viðurkennd einkenni þunglyndis.
 

Fyrstu geðlyfjatilraunir sem tengdust lyfjafyrirtækjum, um og uppúr 1950, voru þannig að geðlæknar prófuðu lyf á alls konar sjúklingum, oft inniliggjandi á spítölum. Lyfin voru ekki prófuð við einum geðsjúkdómi öðrum fremur enda sortéring geðsjúkdóma fremur frumstæð og engin sérstök mælitæki voru til að meta árangurinn. Í þessum fyrstu lyfjatilraunum voru miklu fleiri kvenkyns sjúklingar en karlkyns, sem endurspeglaði einfaldlega kynjaskiptingu sjúklingahóps á geðspítölum. (Um ástæður þess að innlögðum körlum  fækkaði á amerískum geðspítölum eftir stríð hefur verið talsvert bollalagt en það er ekki efni þessarar færslu.) Að þessu leyti voru geðlyfjaprófanir andstæðar öðrum lyfjaprófunum á sama tíma því oft voru lyf eingöngu prófuð á körlum.

Aðferðarfræði í lyfjatilraunum batnaði smám saman og á sjötta áratug síðustu aldar var farið að velja sjúklingahópa í þunglyndislyfjatilraunir. Sjúklingar máttu bara taka þátt í svoleiðis tilraunum ef þeir sýndu einhver einkenni þunglyndis en þeir sem stríddu við önnur vandamál, t.d. alkóhólisma, voru útilokaðir. Um leið var skilgreiningin á þunglyndi þrengd mjög: Þunglyndir voru þeir einir sem sýna mátti fram á að gætu hlotið bata af þunglyndislyfjum. Þessi strangari sortéring jók enn vægi kvenkyns prófenda í hópi þeirra sem þunglyndislyf voru prófuð á. Rannsakendur höfðu litlar sem engar áhyggjur af kynjahallanum en þó má finna dæmi af einum rannsakanda sem bendi á að kynjahalli í þunglyndi hyrfi ef alkóhólismi væri talinn með.

þunglynd konaUpp úr 1970 lýstu þunglyndislyfjarannsakendur því almennt yfir að þunglyndi væri algengara meðal kvenna en karla. Á áttunda áratugnum óx kvenréttindahreyfingum fiskur um hrygg og félagsvísindamenn hoppuðu á yfirlýsingar lyfjarannsakenda og fóru að reyna að greina hvaða þættir í félagslegu umhverfi kvenna gætu gert illt verra þegar litið væri til þess að þeim væri hættara til að veikjast af þunglyndi en körlum. Smám saman varð hugmyndin um að þunglyndi væri fyrst og fremst kvennasjúkdómur að kennisetningu sem fáir urðu til að gagnrýna. Má segja að þessi nýja kennisetning hafi náð hæstu hæðum í viðamikilli rannsókn á þunglyndi þar sem eingöngu voru rannsakaðar konur. Af niðurstöðunum voru hins vegar dregnar ályktanir um þunglyndi almennt og í greinaskrifum um þessa rannsókn var upp og ofan hvort þess var getið í titlum eða útdráttum að viðföng rannsóknarinnar hefðu verið konur einar.

Þunglyndislyfjarannsóknir voru sem sagt frá upphafi gerðar á óflokkuðum hópum með geðræna sjúkdóma þar sem hallaði mjög á karla í þátttöku, þunglyndi skilgreint út frá því hvaða einkenni þunglyndislyfin virtust slá á, virkni lyfjanna við akkúrat þessum einkennum var síðan notuð til auglýsa lyfin sem and-þunglyndislyf (anti-depressant). Þarf varla að taka fram að konur voru í meirihluta þeirra sem höfðu þessi einkenni, voru þ.a.l. greindar þunglyndar af vel upplýstum og velauglýsingalesnum læknum og urðu mikill meirihluti hraðvaxandi þunglyndissjúklingahóps.

Mar�a meyÞað vakti sérstaka athygli mína að Hirschbein segir frá því í fyrstu almennt samþykktu skilgreiningunni á þunglyndi, þ.e.a.s. upptalningu sjúkdómseinkenna í DSM-III (sem kom út árið 1980), var pirringur (lýsing á „irritability“) sem sagt var geta einkennt þunglyndi barna og unglinga. Þegar næsta útgáfa af greiningarlyklinum kom út, DSM-IIIR árið 1987, var búið að fella þetta einkenni út og það hefur ekki birst aftur. Hirschbein nefnir þetta bara í neðanmálsgrein en af því ég er örugglega ekki eini þunglyndissjúklingurinn sem verð óstjórnlega pirruð út af smámunum þegar sjúkdómurinn blossar upp velti ég því fyrir mér af hverju pirringur er ekki lengur talinn með í einkennum þunglyndis (hann er heldur ekki talinn í ICD-10, þeim greiningarlykli sem íslenskt heilbrigðiskerfi á að nota). Í ljósi þess sem ég fjallaði um í síðustu færslu hvarflar að mér að pirringur sé ekki talinn sjúkdómseinkenni þunglyndis af því hann samrýmist ekki hugmyndum (geðlækna?) um það hvernig konur séu í innsta eðli sínu; „hin góða kona“ er vissulega veiklynd og grátgjörn … en skilur allt og umber allt. Og af því erkitýpa þunglyndissjúklings er einmitt sú sama og erkitýpa kvenna að mati nútímakarlremba (áður var þessi týpa kannski þekktust sem mynd rómantískra skálda af mæðrum sínum …  ætli megi ekki rekja hana aftur til Maríu meyjar) er eðlilegt að fella út sjúkdómseinkenni sem ekki falla að þeirri dýrlegu kvenmynd. Ég reikna með að einhverjar svona undirliggjandi hugmyndir hafi valdið því að pirringur úr hófi fram telst ekki lengur einkenni á þunglyndi.

Og svo fóru menn að spá í af hverju konur yrðu miklu frekar þunglyndar en karlar. Í greininni segir af rannsókn Klaiber o.fl. en Klaiber þessi var sannfærður um að estrógen-hormónið virkaði eitthvað samfara  boðefnarugli í heila. Þrátt fyrir ítarlegar rannsóknir tókst honum ekki að færa sönnur á að estrógen hefði neitt með með þunglyndi kvenna að gera. Samt sem áður lýsti hann þessu yfir:
 

Þunglyndi er fylgifiskur fyrirtíðarspennu. Þess vegna er freistandi að velta því fyrir sér hvort fyrirtíðarspenna og þunglyndi séu hvort tveggju hluti af sömu samfellu þar sem styrkur MAO (mónóamíðs) greini þetta tvennt að.

Áhuginn á meintu mikilvægi kvenhormóna í þunglyndi var svo mikill að einn rannsóknarhópur ákvað að nýta þessar hugmyndir fyrir þunglynda karla og rökstuddi tilraun sína þannig:
 

[…] ef ofurkvenleiki (being ‘more female’) tálmar svörun sjúklings við imipramíni (gömlu þríhringlaga þunglyndislyfi) og ef karlmennska (being male) bætir svörun (ásamt því að minnka líkur á þunglyndi) þá gæti aukin karlmanneska (being ‘more male’) bætt svörun við imipramín enn frekar.

Svo rannsakendur reyndu að gefa fimm þunglyndum karlmönnum testósterón. Því miður fengu fjórir af þessum fimm körlum sjúklega ofsóknarkennd af testósteróninu. Rannsóknarhópurinn játaði sig þó engan veginn sigraðan heldur lýsti yfir: „Það er freistandi að segja að með því að nota karlhormón höfum við snúið þeim sjúkdómi þessara fjögurra karla frá því að vera dæmigerður sjúkdómur kvenna til þess að vera dæmigerður sjúkdómur karla.“

Hirschbein rekur síðan hvernig mælitæki til að mæla þunglyndi hafi verið afar kynjamiðuð, annars vegar Hamilton-skalinn sem var upphaflega þróaður eingöngu með hliðsjón af karlkyns þunglyndissjúklingum og hins vegar geðlægðarkvarða Becks, sem var hannaður með hliðsjón af sjúklingahópi þar sem konur voru í meirihluta. Hönnun beggja mælitækjanna hafði það að leiðarljósi að mæla árangur meðferða sem verið var að prófa (Hamilton-kvarðinn til að mæla árangur í þunglyndislyfjatilraunum, Becks-kvarðinn til að mæla árangur af hugrænni atferlismeðferð) en ekki að mæla/kvarða tiltekinn sjúkdóm, þ.e. þunglyndi. Seinna meir var farið að nota Becks kvarðann til að skima fyrir þunglyndi meðal almennings en menn hafa aldrei velt því fyrir sér hvort svona spurningalisti um tilfinningar, hannaður til að mæla lækningarmátt ákveðinnar sálfræðimeðferðar með hliðsjón af hópum sem konur skipuðu að meirihluta, henti körlum eða virki yfirhöfuð sem gott greiningartæki á þunglyndi karla.

Skv. grein Hirschbein hefur aldrei verið rannsakað almennilega hvort konum hætti meir til þunglyndis en körlum. Rannsakendur gáfu sér í upphafi þunglyndislyfjarannsókna að fleiri konur væru þunglyndar en karlmenn (sem stafar af kynjahlutfalli sjúklinga á amerískum geðspítölum eftir stríð); þ.a.l. hefur áherslan verið lögð á að greina konur, veita konum læknishjálp (aðallega ávísa þeim lyfjum) og setja fram kenningar byggðar á konum sem hefur svo leitt til þeirrar niðurstöðu að þunglyndi sé algengara meðal kvenna en karla. Eftir lestur greinarinnar liggur í augum uppi að meginvandinn er sá að þunglyndi hefur aldrei verið skilgreint sem sjúkdómur heldur skilgreint sem listi einkenna sem ákveðin lyf kunna að ráða bót á stundum. Að mínu mati hefur læknavísindunum þokað nákvæmlega ekkert frá tímum Hippókratesar í skilningi á þunglyndi.

Kenningin um að þunglyndi sé algengara meðal kvenna en karla virðist því studd af svipaðri “bakleiðslu“ (Post hoc ergo propter hoc) og kenningin um að boðefnarugl í heila sé orsök þunglyndis: Hvort tveggja á lítið skylt við vísindi heldur eru nútíma goðsögur.
 
 
 

3 ummæli við “Þjóðsagnir um þunglyndi og konur”

  1. Form ICBS ritar:

    Ætti samanburðarröksemdafærslan ekki að vera:

    Krabbameinslyf valda hárlosi => krabbamein stafar af of miklu hári => til að lækna krabbamein þarf að taka lyf sem veldur hárlosi

  2. Harpa Hreinsdóttir ritar:

    Úbbs … jú … laga þetta á eftir …

  3. Marklaus mæling á þunglyndi | Blogg Hörpu Hreinsdóttur ritar:

    […] Þeim sem hafa almennan áhuga á hvernig svona goðsagnir og fordómar verða til, þ.e. að konum hætti meir til þunglyndis er körlum er bent á færslu mína frá 17. mars 2013, Þjóðsagnir um þunglyndi og konur, og að lesa sér til í aðalheimild hennar. […]