25. apríl 2013

Danskar geðlækningar 1850-1920

Þessi færsla er framhald af Geðlækningar og geðveiki forðum og fjallar um danskar geðlækningar á seinni hluta nítjándu aldar fram á þá tuttugustu. Ástæða þess að ég hef sérstakan áhuga á sögu danskra geðlækninga er að það er ómögulegt að skilja upphaf geðlækninga á Íslandi, á tuttugustu öld, nema vita eitthvað um hugmyndaheiminn sem þær spruttu úr. Þess vegna legg ég  áherslu á að geta þess hugmyndaheims sem ætla má að Þórður Sveinsson, fyrsti starfandi geðlæknirinn á Íslandi, hafi kynnst á námsári sínu 1905-6 í Danmörku. Og raunar gætir áhrifa frá dönskum geðlækningum fram undir miðja tuttugustu öld hér á landi, ef ekki enn lengur.
 

Skyldur ríkisins við geðsjúka og hugmyndin um geðveikrahæli (asyl)

Fyrir miðja nítjándu öld voru geðveikrahæli fyrst og fremst hugsuð til að taka þá geðsjúklinga sem voru hættulegir öðrum úr umferð. En laust fyrir 1850 verður sú breyting á að farið er að sinna geðsjúkum markvisst þótt ekki þættu þeir hættulegir. Viðhorfsbreytingin kom ekki hvað síst fram í því að geðsjúklingar voru ekki lengur flokkaðir í hættulega - ekki hættulega heldur í læknanlega - ólæknanlega. Þá læknanlegu skyldi lækna á sérhæfðum stofnunum þar sem beitt væri læknisfræðilega viðurkenndum ráðum og byggt á læknisfræðilegum kenningum. Þá ólæknanlegu skyldi vista á sömu stofnunum. Ábyrgð á geðsjúkum færðist þ.a.l. í miklum mæli frá fjölskyldunni til ríkisins og var fest í lög.

Þessa breyttu hugmyndafræði varðandi geðsjúka má rekja til margra hugmyndastrauma þessara tíma. En til að stytta mál má kannski beina sjónum að geðlækninum Haraldi Selmer, sem stundum er kallaður faðir danskra geðlækninga. Að mati Selmer voru Danir aftarlega á merinni þegar kom að geðsjúkum enda hefðu þeir ekki fylgst með nýjustu stefnum og straumum í Evrópu. Hann taldi að meðferð geðsjúkra hefði hægt og bítandi orðið mannúðlegri en mikið skorti á að menn gerðu sér almennt grein fyrir að geðveiki væri sjúkdómur og sem slíkur oft læknanlegur. Skoðunum sínum lýsti Selmer í ritverkinu Almindelige Grundsætninger for Daarevæsenets Indrætning, sem kom út árið 1846 og hafði mikil áhrif.

Selmer hafði ákveðnar hugmyndir um hvers lags sjúkrastofnanir hentuðu geðsjúkum og vildi kalla þær hæli (asyl). Hann byggði þær raunar á hugmyndum franska geðlæknisins Jean Étienne Esquirol (1172-1840.) Hælin áttu að vera uppi í sveit, til að verja sjúklingana fyrir forvitnum augum, afskiptum ættingja og aðstæðum eða samskiptum sem ýttu undir sjúkdóminn. Það var mikilvægt að hælin væru í fögru umhverfi því margir sjúklingar hlytu bót af „fegurð náttúrunnar … friðsælu umhverfi og breytilegu landslagi“ sagði Selmer í fyrrnefndu riti. Loks taldi hann að það kost að hælin lægju að sjó svo nýta mætti sjóböð í meðferð sjúklinganna. Á hælunum skyldi reka búskap og sinna ræktun því vinna var geðsjúkum holl, líkamleg áreynsla var hluti af líkamlegri (sómatískri) lækningaaðferðum. Selmer sagði að vinna væri aðalatriðið í meðferðinni því hún styrkti „Selvfølelse og moralske Bevidshed“ sjúklinganna. Þessi skoðun á gildi vinnunnar sem lækningaraðferðar var ríkjandi langt fram á tuttugustu öld.

Harald Selmer varð fyrsti yfirlæknirinn á Jydske Asyl (einnig kallað Aarhus sindsygeanstalt  eða Sindsygeanstalten i Risskov, á opinberum pappírum hét stofnunin Sindsygeanstalten for Nørre-Jylland) þegar það var stofnað 1852. Jydske Asyl var fyrsta sjúkrastofnunin sem var sérstaklega byggð fyrir meðhöndlun geðsjúkra en fleiri fylgdu í kjölfarið; Á árunum 1852-1915 voru stofnaðir 5 stórir geðspítalar/hæli í Danmörku.
 

Geðlæknar vilja vera læknar með læknum
 

Geðlækningar á seinni hluta 19. aldar í Danmörku einkenndust talsvert af ströggli geðlækna við að vera taldir til lækna, þ.e.a.s. það var nánast róið lífróður að því að gera geðlækningar að viðurkenndri læknisfræði. En róðurinn sóttist seint og var oft á tíðum erfiður. Segja má að barist hafi verið á tvennum vígstöðvum; Annars vegar reyndu geðlæknar að sannfæra kollega sína í læknastétt um að geðlækningar væru jafngildar öðrum læknisaðferðum og hins vegar að andæfa þeirri skoðun að aðrir en geðlæknar gætu greint geðsjúkdóma; Síðarnefnda stríðið var einkum háð gegn leikmönnum, t.d. fjölskyldum geðsjúkra.

Kennari Þórðar SveinssonarFyrst og fremst lögðu geðlæknar á þessu tímabili þunga áherslu á að geðveiki væri líffræðilegur sjúkdómur. Christian Geill orðaði þetta þannig 1899: „Andlegur sjúkdómur er alltaf sjúkdómur í heilanum, alveg eins og lungnabólga er sjúkdómur í lungum.“ Sálin var ekki á könnu geðlækna, eða eins og Knud Pontoppidan, yfirlæknir á tauga-og geðsjúkdómadeildinni (svokallaðri „Sjette afdeling“) á Kommunehospitalet í Kaupmannahöfn sagði 1891: „… það sem við fáumst við sem læknar er líkaminn; sé til eitthvað sem nefnist sjúkdómar sálarinnar getum við ekki gert neitt við þeim. Neikvæð og jákvæð sálarleg einkenni eru í okkar augum einungis tákn um hvað sé ekki í lagi og hvað sé í lagi í æðsta taugasetrinu.“

Þarf varla að taka fram að talsvert fram á tuttugustu öld áttu kenningar Freud ekki upp á pallborðið í Danmörku og voru yfirleitt hunsaðar með öllu. Vegna samhengis við upphaf íslenskra geðlækninga vek ég athygli á því að danskir framámenn í geðlækningum höfðu á hinn bóginn mikinn áhuga á spíritisma. Meðal félaga danska sálarrannsóknafélagsins (Selskabet for Psykisk Forening) árið 1905 var Alexander Friedenreich, yfirlæknir á „Sjette afdeling“ (geðdeildinni) á Kommunehospitalet í Kaupmannahöfn 1898-1918 og  prófessor í geðlækningum við Kaupmannahafnarháskóla 1916-19. Síðarmeir gengu fleiri áhrifamiklir geðlæknar í félagið, t.d. eftirmaður Friedenreich, August Wimmer (yfirlæknir á „Sjette afdeling“ og prófessor í geðlækningum frá 1920). Þessir geðlæknar sátu öðru hvoru í stjórn danska sálarrannsóknarfélagsins. (Kragh, Jesper Vaczy. 2003.) En meðfram þáttöku í félaginu gagnrýndu þessir áhrifamiklu geðlæknar spíritisma stundum, t.d. hélt Friedenreich því fram í grein árið 1908 að miðilsfundir gætu orsakað geðrof. (Kragh, Jesper Vaczy. Ótímasett.)

Myndin er af Alexander Friedenreich. Friedenreich heldur á tilraunaglasi með vökva í, sem að sögn greinarhöfundar í Psykiatriens historie i Danmark á að undirstrika að geðlækningar væru vísindalegar ekki síður en aðrar undirgreinar læknisfræði.

En það var þrautin þyngri að sýna fram á að geðveiki væri líkamleg eða af líkamlegum orsökum. Áhugi á krufningum jókst mjög en ekkert sást á heilum geðsjúklinga. Þó voru menn stundum á réttri leið, t.d. Valdemar Steenberg, yfirlæknir á Sct. Hans geðsjúkrahúsinu laust eftir miðja nítjándu öld, sem lagði allt kapp á að sanna tengslin milli sýfilissmits og geðsjúkdómsins dementia paralytica og tókst að sýna fram á tengsl þótt tæknin væri frumstæð og ekki væri hægt að greina sýfilisbakteríuna í heilavef fyrr en áratugum síðar. (Dementia paralytica er lokastig sýfilis og um 20% sjúklinga á dönskum geðveikrahælum voru haldnir þessum sjúkdómi.)

Úr því ekki tókst að sýna fram á að geðsjúkdómar væru líkamlegir var tekinn annar póll í hæðina til að færa geðlæknisfræði nær viðurkenndri læknisfræði, nefnilega að flokka geðsjúkdóma á vísindalegan hátt (eins og aðrir læknar flokkuðu líkamlega kvilla á vísindalegan hátt). Flokkunin varð að byggjast á sjúkdómseinkennum því ekki var hægt að sýna fram á nein líffræðileg einkenni. Harold Selmer lagði fyrstur danskra geðlækna til sameiginlegt flokkunarkerfi geðsjúkdóma árið 1850. Hann notaði eftirfarandi flokka:

Moralsk afsindighed eller forrykthed (Siðferðileg geðveiki eða brjálsemi) ;
Vanvid (orðið þýddi andleg þroskaskerðing og er raunar algerlega samstofna íslenska orðinu vanvit);
Monomani (vangefni að hluta);
Demens (sljótt hugarástand, Selmer notaði orðið einnig um rugl);
Fatuitet (táknaði enn meira rugl, þ.e. skort á raunveruleikatengslum);
Melankoli og mani (þunglyndi og æði)
 

Þrátt fyrir tillögu Selmers ríkti engin eindrægni í flokkun geðsjúkdóma og flokkaði hver læknir eins og honum sýndist.  Flokkunin tók og stöðugum breytingum, t.d. var notað ólíkt flokkunarkerfi í þeim dönsku kennslubókum um geðlæknisfræði sem komu út á síðari hluta nítjándu aldar og í byrjun þeirrar tuttugustu, flokkunum fjölgaði líka jafnt og þétt á þessu tímabili. Flokkun Kraepelin hins þýska á níunda áratug nítjándu aldar varð kunn í Danmörku og hafði einhver áhrif en ekki mikil. Þrátt fyrir að æ fleiri sjúkdómsheiti væru notuð í kennslubókum, fyrirlestrum og greinum um geðlækningar voru flokkarnir miklu samt færri í praxís, þ.e.a.s. í sjúkraskýrslum og vinnugögnum. Geðlæknar kvörtuðu sumir yfir því að flokkunaráráttan keyrði um þverbak, sjá t.d. síður úr skýrslu Valdemars Steenberg yfirlæknis á Sct. Hans Hospital frá 1871, næsta opna er hér. Það gerði líka flokkun geðsjúkdóma eftir einkennum mun erfiðari að geðlæknar voru sammála um að ekki skyldi taka mark á sjúklingum eða ættingjum þeirra í lýsingu einkennanna, slíkt var of óvísindalegt. Þess vegna varð að flokka hvern sjúkling eftir þeim einkennum sem hann sýndi eftir innlögn.

Knud Pontoppidan

Knud PontoppidanEinna áhrifamestur geðlækna á þessu tímabili var Knud Pontoppidan. Hann var yfirlæknir á „Sjette afdeling“ á  Kommunehospitalet  og gegndi fyrstu háskólastöðunni sem stofnuð var í geðlækningum, þ.e. varð dósent við Kaupmannahafnarháskóla árið 1888, varð síðar prófessor í réttarlæknisfræði við sama skóla. (Ætla má að hróður Knuds Pontoppidan hafi og aukist fyrir að hann var bróðir frægs skálds, Henrik Pontoppidans, sem hlaut Nóbelsverðlaun árið 1917.)

Pontoppidan var vinsæll fyrirlesari um fræðasvið sitt, sem var vel að merkja bæði geðlækningar og taugalækningar því ekki var greint milli þessa tveggja. Fyrirlestrarnir voru gefnir út og höfðu þannig enn meiri áhrif. Má lesa hluta þeirra, Den Almindelige Diagnostik af Centralnervesystemets Sygdomme (frá 1887). Raunar er þetta safn útgefinna fyrirlestra eftir Pontoppidan því á eftir þessari fyrirlestraröð fylgja á sömu vefslóð:

Kliniske forelæsninger over Nervesygdomme (frá 1898)
Eurastenien. Bidrag til skildringen af vor Tids Nervøsitet. (útg. 1886, birtist upphaflega í tímaritinu Bibliothek for Læger en var svo gefið út í þremur upplögum 1886)
Fire Chiatriske Foredrag (útg. 1891, haldnir 1888-1890)
Psychiatriske Forelæsninger og Studier (útg. 1892, sex fyrirlestrar haldnir 1891)
Psychiatriske Forelæsninger og Studier. Anden række (útg. 1893, sex fyrirlestrar haldnir 1892-93)
Psykiatriske Forelæsninger og Studier. Tredie Række. (útg. 1895, sex fyrirlestrar haldnir 1893-95)
 

Amalie SkramPontoppidan er m.a. minnst fyrir mannúðleg viðhorf til geðsjúkra auk fræðilegra geðlæknisstarfa. En hann öðlaðist óvænta frægð meðal almennings í Danmörku og raunar langt út fyrir landsteinana laust fyrir aldamótin 1900 þegar hann lenti í útistöðum við áhrifamikla sjúklinga: Fyrst og fremst við norsku skáldkonuna Amilie Skram. Hún var lögð inn á „Sjette afdeling“ árið 1894, í kjölfarið á hjónabandserfiðleikum, og hefur að öllum líkindum þjáðst af þunglyndi. Amalie dvaldi í mánuð á geðdeildinni og hugnaðist engan veginn framkoma starfsfólks við sjúklinga, sérstaklega þótti henni Knud Pontoppidan hrokafullur og ekki hvað síst hrokafullur og stjórnsamur í garð kvenkyns sjúklinga. Svo Amalie beitti sér í dönsku dagblöðunum gegn Pontoppidan og skrifaði svo lykilskáldsöguna Professor Hieronymus, útg. 1895, sem lýsir samskiptum þunglyndu konunnar Elsu við yfirlækninn Hieronymus og gerist á geðdeild. Professor Hieronymus hefur lifað góðu lífi síðan, einnig lykilskáldsagan Paa St. Jørgen eftir Skram, sem byggð er á mánaðardvöl hennar á Sct. Hans hospital en þangað fór hún af „Sjette afdeling“.

Eftir þessa óvæntu, og að margra mati óverðskulduðu frægð, sem hlaust af útistöðum við Amalie Skram, gróf undan veldi Pontoppidan á „Sjette afdeling“ og hann sagði upp stöðu sinni 1897, gerðist yfirlæknir á Jydske Asyl í Árósum. Pontoppidan reyndi sjálfur að beita sömu brögðum og Amalie Skram og skrifaði bæklinginn  Sjette Afdelings Jammersminde sér til varnar, útg. 1897. (Titillinn er sjálfsagt vísun í Jammers Minde Leonóru Christinu Ulfeldt, sem haldið var fanginni í Bláturni árum saman … orðið þýddi upphaflega kveinstafir en hefur verið þýtt Harmaminning á íslensku). Pontoppidan hafði ekki erindi sem erfiði með þessum bæklingi, hann endurheimti ekki orðstír sinn í þessum slag.

Erjur Amalie Skram (og fleiri sjúklinga sem hún studdi opinberlega) og Knuds Pontoppidan rötuðu meira að segja í dagblöð hér uppi á Íslandi, sjá Yfirlæknir bæjarspítalans í Khöfn í Fjallkonunni, 18. desember1894, þar sem samúðin er öll með sjúklingnum (Amalie Skram studdi þennan sjúkling dyggilega á opinberum vettvangi) og fréttamola í Bjarka, 24. desember 1897, þar sem samúðin er greinileg með hinum ofsótta Pontoppidan. Í grein Björnstjerne Björnsson, Nútíðarbókmenntir Norðmannna, sem birtist í janúarhefti Eimreiðarinnar 1898, er einnig drepið á þetta mál, í umfjöllun um Professor Hieronymus (s. 58-59). Ætla má að þetta málavafstur hafi því verið velþekkt á Íslandi í byrjun tuttugustu aldar.
 

Vísindaleg/læknisfræðileg grein gerð fyrir orsökum geðsjúkdóma

Þótt  tilraunir til að gera geðlækningar vísindalegar með skírskotun til líffræðilegra breytinga í heila eða með nákvæmri samræmdri flokkun hafi mistekist reyndu menn fleira til hins sama, t.d. að gera vísindalega grein fyrir orsökum geðsjúkdóma. Þar var fyrst og fremst horft til arfengi í víðum skilningi. Að vísu var mjög mismunandi hversu nákvæmlega einstakir geðlæknar túlkuðu arfgengi, sumir seildust ákaflega langt aftur í ættir, aðrir skemmra en allir reyndu þeir þó að fá upplýsingar hjá sínum sjúklingum um geðveika, vangefna eða drykkjusjúka ættingja þeirra (þetta var allt talið geðveiki). Auk þess sem við nútímamenn teljum arfgengi horfðu geðlæknar talsvert til arfgengrar úrkynjunar, algengrar hugmyndir á þessum tíma. Arfgeng úrkynjun (degeneration) fólst í því að ættin úrkynjaðist meir og meir með hverjum ættlið. Venjuleg arfgengi var ekki nærri eins ráðandi orsök geðsjúkdóma og arfgeng úrkynjun að mati geðlækna þessa tíma.

Auk arfgengi/úrkynjunar gátu geðsjúkdómar átt sér líkamlega orsök. Var oft nefnt sjálfsfróun, höfuðverkur eða einhver líkamlegur kvilli. Loks gat geðsjúkdómur kviknað af ytri aðstæðum, þ.e.a.s. einhverju sem kæmi fólki úr jafnvægi, til dæmis sorg, óhamingjusömu hjónaband, fjárhagserfiðleikum eða vonbrigðum. Í ársskýrslum geðdeilda/hæla frá þessum tíma eru líka tíndar til öllu langsóttari skýringar eins og pólitískar erjur, mormónatrú, ferðalag til Ameríku, að liggja í bókum síknt og heilagt o.fl. Aðaláherslan var þó að geðsjúkdómar ættu sér líkamlegar skýringar, ytri aðstæður eða áföll voru talin veigalítil og ólíkleg til að valda erfiðum geðsjúkdómum.

Tvær kennslubækur um geðsjúkdóma

Í lokin er rétt að benda á kennslubækur sem aðgengilegar eru á Vefnum og ætla má að hafi mjög mótað hugmyndir Þórðar Sveinssonar, fyrsta starfandi geðlæknisins á Íslandi.

Om Sindsygdom eftir Christian Geill, útg. 1899. Geill var einkum þekktur fyrir skrif sín um og störf við réttargeðlæknisfræði en hann var yfirlæknir á Jydske Asyl (einnig kallað Aarhus Sindsygeanstalt)  á árunum 1894-96. Frá 1901 var hann yfirlæknir á geðspítalanum í Viborg. Þórður Sveinsson, verðandi yfirlæknir á nýstofnuðum Kleppi, var kandídat á Aarhus Sindsygeanstalt í mars-ágúst 1906. Kannski hefur andi Geills enn svifið þar yfir vötnum þótt hann væri þá horfinn til svipaðra starfa í nágrenninu.

Riti Geills er skipt í þessa efnisþætti: Hvað er geðsjúkdómur?; Hverjar eru orsakir geðsjúkdóma; Hvernig lýsa geðsjúkdómar sér; Hvernig er hægt að fyrirbyggja geðsjúkdóm; Hvernig á að meðhöndla geðsjúkan heima; Hvernig er meðferð á stofnun háttað. Í ritinu kemur skýrt fram sú eindregna afstaða að geðsjúkdómar séu nánast allaf af líkamlegum toga. T.d. útskýrir Geill hvernig geðshræringar hafi líkamleg áhrif (og valdi þar með líkamlegum sjúkdómum), má nefna að roðna eða fölna, sem dregur úr blóðflæði til heilans, sem gæti valdi heilaskemmdum, s.s. geðveiki.

Kortfattet, speciel Psykiatri eftir Alexander Friedenreich, útg. 1901. Freidenreich varð yfirlæknir á „Sjette afdeling“ (geðdeildinni) á Kommunehospitalet í Kaupmannahöfn 1898-1918, dósent í geðlækningum við Kaupmannahafnarháskóla 1898-1916 og prófessor í geðlækningum við sama skóla 1916-19. Það er líklegt að Þórður Sveinsson hafi verið nemandi Freidenreichs þegar hann kynnti sér geðlækningar í Kaupmannahöfn 1905-6 en Þórður starfaði m.a. á „Sjette afdeling“ og hlýtur að hafa eitthvað komið eitthvað nálægt háskólanámi í geðlæknisfræðum þennan vetur sem hann var í Kaupmannahöfn.
 

Af því ég er þunglyndissjúklingur athugaði ég af hvaða orsökum þessir ágætu menn telja að þunglyndi (melankólía) stafi. Umfjöllun í bók Geill var almennt um orsakir geðsjúkdóma og þar undirstrikað rækilega að þær væru aðallega arfgengi og líkamlegar orsakakir. Í  Kortfattet, speciel Psykiatri er sérstaklega fjallað um orsakir þunglyndis og arfgengar orsakir auðvitað fyrst taldar. Síðan er minnst á líkamlegar orsakir, nefnilega þessar:

Blóðleysi af ýmsum ástæðum, sjúkdómar sem draga úr þrótti, léleg næring, viðvarandi móðurlífsbólgur, bólgur í þörmum, lifrarsjúkdómar og þvagfærasjúkdómar. Ásamt með móðurlífsbólgum má telja óléttu, fæðingu og brjóstagjöf. Svo má nefna hjarta- og nýrnasjúkdóma, kransæðabólgur og sjúkdóma á borð við lungnabólgu og taugaveiki. Talsverð áhersla er lögð á að sjálfsfróun geti verið orsök þunglyndis (en er þó algengara að valdi öðrum geðsjúkdóma) og að hana beri að telja til líkamlegra orsaka þótt skaðinn geti líka talist sálrænn. (s. 19-21.)

Af sálrænum orsökum þunglyndis má nefna sorg, vonbrigði, að fara að heiman og ofreynslu. Hið síðastnefnda er algengara hjá karlkynssjúklingum en verður einnig vart hjá kennslukonum. Kennslukonur þurfa oft að hraða sér mjög í gegnum námið, af fjárhagsástæðum, og taka próf þótt kunnáttan sé léleg. Svo þurfa þær strax að fara að kenna. Margar einkakennslukonur eru „misnotaðar á grófan hátt og eru á heildina litið í erfiðri og oft vandræðalegri stöðu.“ Í tilvikum kennslukvenna kann því ofreynsla að vera sálræn orsök þunglyndis, segir Geill, en minnist ekkert á að aðrar konur geti ofreynt sig :)  (Sjá s. 23.)
 

  

Heimildir

Auk efnis sem vísað er í, í færslunni, studdist ég einkum við eftirfarandi kafla í Psykiatriens Historie i Danmark, útg. 2008, ritstjóri Jesper Vaczy Kragh:

Nielsen, Trine Fastrup: Fra dårekiste til terapeutisk anstal. Dansk psykiatri 1800-1850;
Møllerhøj, Jette. Sindssygedom, dårevæsen og videnskap. Asyltiden 1850-1920;
Mellergård, Mogens: Nye svar på gamle spørgsmål. Psykiatriske trosetninger 1880-1930.

Einnig studdist ég við greinarnar:

Møllerhøj, Jette. On unsafe ground: the practises and institutionalization of Danish psychiatry, 1850-1920. History of Psychiatry, 19(3): 321-337, 2008. Aðgengileg á Vefnum og er krækt í hana.
Kragh, Jesper Vaczy. »Overtro og trolddom« - Selskabet for Psykisk Forskning 1905-1930. Fortid og Nutid, september 2003, s. 163-185. Greinin er aðgengileg á Vefnum og er krækt í hana.
Kragh, Jesper Vaczy. Danish Spiritualism, 1853-2011. Ótímasett. Aðgengilegt á vef.

Í næstu færslu geri ég grein fyrir hvernig læknismeðferð geðsjúkra var háttað á þessum tíma.

Lokað er fyrir ummæli.