23. maí 2013

Lóbótómía við geðveiki

Þann 27. desember 1935 hratt portúgalski taugalæknirinn Egan Moniz hugmynd sinni um skurðlækningu við geðveiki í framkvæmd. Aðgerðin fór fram á Santa Marta sjúkrahúsinu í Lissabon en Moniz gat ekki framkvæmt hana sjálfur því hann þjáðist mjög af gigt í höndum, svo það var aðstoðarlæknirinn hans sem skar, taugaskurðlæknirinn Almeida Lima. Sjúklingurinn var 47 ára gömul kona sem þjáðist af þunglyndi og kvíða.
 

Sjúklingurinn var svæfður, borað gat ofan á höfuðkúpuna, alkóhóli sprautað í enniblöð/ennisgeira (frontal lobes) til að skadda taugatengsl og e.t.v. hrært í ennisblöðum með levkotomi (heimildum ber ekki saman um hvort Moniz hafi notað þetta áhald frá upphafi eða frá því í sjöundu lóbótómíutilraun sinni). Engin eftirköst voru fyrst eftir aðgerðina, sjúklingurinn kvartaði einungis yfir höfuðverk. Árangurinn var ekki eins góður og Moniz hafði vonast til: Að vísu hvarf kvíði konunnar en hún var áfram þunglynd og var nú að auki orðin sljó og sinnulaus (apatísk).

Prefrontal lóbótóm�a

Moniz lét ekki hugfallast heldur prófaði aðferðina á fleiri sjúklingum. Fyrir frekari tilraunir lét hann smíða sérstakt áhald til aðgerðarinnar, ellefu sentimetra langt mjótt rör og var hægt að skjóta út úr því beittum stálþræði með einum smelli, væri áhaldinu síðan snúið í hring skar þráðurinn u.þ.b. sentimetra hring að ummáli. Hann gaf aðgerðinni nafnið leukotomi (stafsett leucotomy á ensku), af grísku orðunum levkos, sem þýðir hvítur, og tomia, sem þýðir skurður, enda skyldi skurðurinn gerður í ennisblöðum/ennisgeira heilans þar sem var fjöldi hvítra taugaþráða. Áhaldið nefndi hann leukotom. Skurðum var fjölgað allt upp í sex og hætt að sprauta alkóhóli í heila sjúklinganna. Á nokkrum mánuðum var leukotomian reynd á 20 sjúklingum með ýmiss konar geðsjúkdómsgreiningar; tæpur helmingur sjúklinganna var greindur þunglyndur, sex voru með geðklofa, tveir með felmtursröskun og svo voru einstakir fulltrúar annarra geðsjúkdóma. Í ritgerð sem Moniz birti árið 1936 hélt hann því fram að 7 af þessum sjúklingum hefðu fengið fullan bata og 7 sjúklingum hefði batnað umtalsvert; aðgerðin skilaði sem sagt 70% bata í blönduðum sjúklingahópi. (Skýringarteikningin hér að ofan sýnir hvar Moniz boraði og skar og einnig áhaldið sem hann notaði.)

Þetta þóttu mikil tíðindi í heimi geðlækninga. Meðal þeirra sem heilluðust strax af fréttunum um feikigóðan árangur leukotomiu var ameríski taugalæknirinn Walter Freeman. Hann og skurðlæknirinn James Watts gerðu fyrstu leukotomiu-aðgerðina í Bandaríkjunum í september 1936. Þeir Freeman og Watts gerðu ýmsar tilraunir til að endurbæta aðferðina og komu sér ofan á þá aðferð að bora göt á höfuðkúpuna við gagnaugu hvoru megin og stinga inn áhaldi sem minnti helst á pappírshníf, snúa því lóðrétt og skera hálfhring í ennisblöð. Með þessari aðferð var minni hætta á að skera sundur æðar í heilanum, á hinn bóginn fylgdi henni sá ókostur að skurðlæknirinn sá alls ekki hvar hann skar í ennisblöðin og varð að giska á hversu djúpt skyldi stinga áhaldinu. Freeman og Watts kölluðu aðgerðina lobotomi, af gríska orðinu lobos sem þýðir blöð og tomia, sem þýðir skurður.

Freeman og Watts birtu fjölda greina um góðan árangur lobotomiunnar og árið 1942 kom út stórt ritverk eftir þá, Psychosurgery, sem vakti alheimsathygli á lóbótómíu. Árið 1943 stakk Freeman upp á því við Nóbelsnefndina að Egas Moniz yrði tilnefndur til Nóbelsverðlauna í læknisfræði fyrir miklvægt framlag til lækningar geðveiki en Nóbelsnefndin tók þá uppástungu ekki til greina.

Upphafsmenn lóbótómíu þögðu hreint ekki yfir fylgikvillum aðgerðarinnar. Egan Moniz nefndi að sjúklingar gætu fengið hita eftir aðgerðina, ælt, haldið hvorki saur né þvagi og sjón þeirra truflast, auk þess sem vart varð hreyfitregðu (akinesia), sljóleika, drunga, stelsýki, óeðlilegrar hungurtilfinningar og að sjúklingar voru illa áttaðir í rúmi og tíma. Freeman og Watts sögðu frá persónuleikabreytingum, að sumir sjúklingar yrðu tilfinningakaldir, tillitslausir og hirtu hvorki um boð né bönn. Örvefur eftir skurðina gat valdið flogaveiki, raunar voru flog með algengustu fylgifiskum hennar. Alvarlegustu „fylgikvillarnir“ voru þó banvæn heilablæðing: Í fyrstu tilraunum Freeman og Watts hlutu um 5% sjúklinganna bana af aðgerðinni.
 

Lóbótóm�a um augntóttSeinna einfaldaði Walter Freeman lóbótómíuna svo ekki þurfti lengur að framkvæma hana á skurðstofum sjúkrahúsa heldur gátu geðlæknar/taugalæknar gert hana sjálfir á geðspítölum eða stofu. Einfaldaða aðgerðin, transorbital lobotomy (lóbótómía gegnum augntótt), fólst í því að stinga sérstöku beittu áhaldi, nokkurs konar sting (kallaður orbitoclas eða leucotome), undir augnlok sjúklings, slá á áhaldsskaftið með hamri til að komast gegnum augntóttina og upp í heila til móts við nefrót. Stingurinn var hamraður um tvo sentimetra inn í ennisblöðin og síðan snúið sitt á hvað til að skera í ennisblöðin. Markmiðið var að skera þvert á hvíta efnið (taugaþræðina) sem tengdu saman framheilabörk og stúku. Stingurinn var svo dreginn út og aðgerðin endurtekin gegnum hina augntóttina. Aðgerðin tók bara sjö mínútur og yfirleitt deyfði (svæfði) Freeman sjúklingana með því að gefa þeim nokkur raflost svo þeir misstu meðvitund.

Teikningin til vinstri sýnir hvernig lóbótómía um augntótt er gerð.

Freeman gerði fyrstu lóbótómíuaðgerðiirnar um augntótt árið 1946 en ári síðar lauk samstarfi hans og taugaskurðlæknisins Watts því hinum síðarnefnda ofbuðu nýju aðfarirnar. Öðrum hugnaðist lóbótómía gegnum augntótt þó nægilega vel til þess að árið 1949 var sett met í  lóbótómíuaðgerðum í Bandaríkjunum, það árið voru gerðar 5.074 lóbótómíur. Noregur var eina Norðurlandið sem leyfði transorbital lóbótómíu, á hinum Norðurlöndunum héldu menn sig yfirleitt við lóbótómíu um gagnaugu.
 
 

Moniz, Freeman og fleiri kynntu mismunandi lóbótómíuaðferðir, sem þeir tveir höfðu komið sér saman um að hétu einu nafni psychosurgery (geðskurðaðgerðir), á Fyrstu alþjóðlegu geðskurðaðgerða-ráðstefnunni, í Lissabon í ágúst 1948. Meir en hundrað vísindamenn frá 27 löndum sóttu ráðstefnuna. Meðal þátttakenda voru tveir danskir geðlæknar og hinn heimsfrægi danski taugaskurðlæknir, Eduard Busch.

Á Youtube má horfa á brot úr heimildamynd um Walter Freeman, þar sem hann sýnir og útskýrir aðferð sína, lóbótómía um augntótt. Viðkvæmir ættu ekki að horfa á þetta.

Nóbelsverðlaun MonizÁrið eftir, 1949, fékk Egas Moniz Nóbelsverðlaunin í læknisfræði fyrir hina merku uppfinningu sína lóbótómíu (hann deildi að vísu verðlaununum með öðrum lækni). Einn af þeim níu vísindamönnum sem höfðu skrifað Nóbelsnefndinni og hvatt til að veita Moniz verðlaunin var Eduard Busch. Í bréfinu sagði Busch að uppfinning Moniz markaði tímamót bæði í meðferð geðsjúkra og geðlæknisvísindum. Sá sem skrifaði skýrslu um Moniz fyrir Nóbelsnefndina var sænski taugaskurðlæknirinn Herbert Olivercrona, sem sjálfur var upphafsmaður lóbótómíu í Svíþjóð. Hann lofaði mjög uppfinningu Moniz.

Myndin er af Nóbelsskjali Moniz. Á því segir að hann hljóti verðlaunin „för hans upptäkt av den prefrontala leukotomiens terapeutiska värde vid vissa psykoser.“
 

Þegar ný geðlyf (fyrst og fremst klórprómazín en reserpin einnig) komu á almennan markað sumarið 1954 hröpuðu vinsældir lóbótómíu mjög þótt enn héldu menn áfram að beita henni næsta áratuginn og enn þann dag í dag eru gerðar geðskurðaðgerðir.
 

Vinsældir lóbótómíu í ýmsum löndum

Í Bandaríkjunum voru gerðar, að talið er, á milli 25 og 30.000 lóbótómíur á árunum 1936-56. Í Bretlandi voru aðgerðirnar 11-12.000 á sama tímabili. Í sumum löndum voru einungis fáar lóbótómíur gerðar, s.s. í Þýskalandi, Ísrael, Tyrklandi og Sovétríkjunum (í síðasttalda ríkinu var lóbótómía bönnuð árið 1950, hún var hins vegar tekin upp þar undir lok tuttugustu aldar). Samanlagt er talið að í heiminum öllum hafi verið gerð lóbótómía á 60-80.000 manns á tímabilinu 1936-56. Raunar sker Skandinavía sig úr þegar tölur yfir lóbótómíuaðgerðir eru skoðaðar því þær voru 2.5 sinnum algengari þar miðað við mannfjölda en í Bandaríkjunum. Lóbótómía var fyrst gerð í Svíþjóð árið 1944, í Noregi árið 1941, í Finnlandi árið 1946, í Danmörku árið 1944 og á Íslandi 1948. Af Norðurlöndunum hefur einungis Noregur greitt lóbótómíusjúklingum skaðabætur eftir aðgerðina.

Þessi tafla er í doktorsritgerð Kenneth Ögren, Psychosurgery in Sweden 1944-1958. The Practice, the Professional and the Media Discourse (2007):
 

Tölur um lóbótóm�u
 
 

Séu tölur yfir lóbótómíu á árunum 1945-60 bornar saman við mannfjöldatölur árið 1950 kemur í ljós að tíðni aðgerðanna í Danmörku var um 85 aðgerðir á hverja 100.000 íbúa á 15 ára tímabili, í Noregi 81 aðgerð á hverja 100.000 íbúa, í Svíþjóð u.þ.b. 63 aðgerðir á hverja 100.000 íbúa og í Finnlandi 36 á hverja hundrað þúsund íbúa. Dönsku tölurnar má einnig túlka sem að meðaltali tæplega 5,7 aðgerð á 100.000 íbúa á ári. Í bókinni Det hvide snit (útg. 2010) gerir Jesper Vaczy Kragh mikið úr því að Danmörk hafi slegið öll met í lóbótómíum og veltir fyrir sér hvers vegna það hafi verið.

Í þessu sambandi er fróðlegt að skoða tölur yfir lóbótómíur á Íslandi (en sérstök færsla um þær bíður). Á tímabilinu 1948-1953 voru gerðar 42 svona aðgerðir hér á landi. Mannfjöldi þann 1. janúar 1950 var 141.042. Með sömu reikningsaðferð fæst út heildartalan 30 lóbótómíur á hverja 100.000 íbúa. Sé tekið tillit til þess að hér er einungis um fimm ára tímabil að ræða og reiknað út meðaltal á ári gerir það 6 lóbótómíur á ári á hverja 100.000 íbúa, sem sagt eilítið hærri tala en danska talan sem þó þykir svimandi há í alþjóðlegum samanburði. Má því ætla að ef ekki hefðu komið til sérstakar aðstæður hérlendis, sem gerð verður betri grein fyrir í næstu færslu, hefði Ísland verið með efstu löndum á topp-tíu vinsældarlista lóbótómíunnar, jafnvel í fyrsta sæti.
 

Lóbótómía í Danmörku

Lóbótómía varð snemma kunn meðal geðlækna og taugalækna í Danmörku því þeir fjölmenntu á Þriðja alþjóðlega taugalækningaþingið, sem hófst í Kaupmannahöfn 21. ágúst 1939, og lærðu þar ekki bara um gagnsemi raflosta við geðveiki heldur gafst einnig kostur á að hlýða á sjálfan Walter Freeman fjalla um lóbótómíu. Freeman sagði frá þeim 54 tilraunum með lóbótómíu sem hann hafði þá gert.

Á þeim tíma sem lóbótómía var sem mest iðkuð voru haldin fjögur þing Samtaka norrænna geðlækna, hið fyrsta í Kaupmannahöfn 1946, næsta í Helsinki 1949, þriðja í Stokkhólmi 1952 og hið fjórða í Osló 1955. Ég get ekki fundið upplýsingar um þátttöku Íslendinga á þessum þingum nema á þinginu í Kaupmannahöfn 1946. Það sóttu 269 þáttakendur og 168 aðrir. Þar var einn skráður þátttakandi frá Íslandi, Helgi Tómasson, sem var reyndar kjörinn einn af þingforsetum. Mig grunar að fleiri Íslendingar hafi verið viðstaddir þetta þing, þ.e. að Bjarni Oddsson, sem var að ljúka doktorsgráðu í taugaskurðlækningum frá Kaupmannahafnarháskóla, hafi einnig sótt það. Á þessu þingi fluttu danski læknirinn Broager, sænski læknirinn Wohlfahrt og norski læknirinn Dedichen fyrirlestra undir sameiginlega heitinu Geðlækningar, sérstaklega lóbótómía og lostlækningar. Broager benti á helstu hætturnar við lóbótómíu sem hefðu yfirleitt í bana í för með sér. Þær væru:
 

  • Blæðing vegna þess að stórar æðar væru skaddaðar;
  • Hættan á að opna heilahliðarhol;
  • Skurðurinn væri gerður of aftarlega.

Ég get þessa hér vegna þess að þetta eru nákvæmlega sömu hætturnar og Bjarni Oddsson, læknirinn sem gerði lóbótómíur hérlendis, telur upp í grein í Læknablaðinu 1952 (sem fjallað verður um í næstu færslu).
 

Á árunum 1944-1983 voru gerðar yfir 4.000 lóbótómíur í Danmörku, sem er margfalt hærra hlutfall miðað við mannfjölda en í Bandaríkjunum og Bretlandi. Í bókinni Det hvide snit reynir höfundurinn, Jesper Vaczy Kragh, að grennslast fyrir um af hverju aðgerðin varð svona feikivinsæl í Danmörku. Hann nefnir í þessu sambandi tvo sjónarmið sem einkum eru ríkjandi þegar menn skoða lóbótómíu í sögulegu ljósi: Annars vegar að þetta hafi verið örþrifaráð til hjálpar ólæknandi sjúklingum, sprottið af þörf lækna til að reyna að lina þjáningar sjúklinga sinna, hins vegar að þetta hafi verið áhrifarík leið til að hafa stjórn á erfiðum sjúklingum á yfirfullum geðspítölum. Þessar tvær kenningar hafði hann í huga þegar hann rannsakaði efnið og mátar þær reglulega við gögnin sem hann skoðar.

Vaczy fjallar um að staða geðlækna hafði breyst nokkuð laust áður en lost-lækningar og lóbótómía komu til sögunnar. Hún hafði batnað að því leyti að geðlæknar fengu ákveðið vald og virðingu í samfélaginu. Þetta var einkum fólgið í því að geðlæknar dæmdu um sakhæfi afbrotamanna, voru eiginlega hluti af löggæslunni að því leyti, og geðlæknar skáru úr um hvort eða hvenær gera skyldi fólk ófrjótt vegna fávitaháttar eða geðveiki. (Þeir fengu það hlutverk með lögum  árið 1929. Íslenskum geðlæknum var falið sama hlutverk með lögum árið 1938, þ.e.a.s. í þriggja manna nefnd sem átti að vera landlækni til ráðuneytis um framkvæmd laganna skyldi „einn vera læknir, helzt sérfróður um geðsjúkdóma“, svo sem segir í 5. grein laganna.) Staða danskra geðlækna meðal lækna hafði líka eflst eftir að þeir fyrrnefndu fengu tæki og tól, nefnilega með lostlækningum við geðveiki. (Þótt dönskum geðlæknum væri raunar sjálfum ljóst frá 1941 að árangurinn af cardiazol- og insúlínlostum var sorglega lélegur höfðu þeir þó áfram tröllatrú á raflostum.) Í ljósi alls þessa lá frekar beint við að víkka svið geðlækninga yfir á svið heilaskurðlækninga.

Fyrsta lóbótómían í Danmörku var gerð á sjúklingi á Vordingborg geðsjúkrahúsinu. Hann var sendur á Rigshospitalet í Kaupmannahöfn þar sem Eduard Busch gerði aðgerðina á honum í desember 1944. Sjúklingurinn var greindur geðklofa og hafði verið eitthvað til vandræða á Vordingborg vegna hegðunar, sem þó verður ekki talin sérlega árásargjörn af lýsingu í Det hvide snit. Svo virðist sem það hafi fyrst og fremst verið fyrir eindregna ósk fjölskyldu mannsins sem lóbótómía var reynd. Aðgerðin tókst vel en ekki varð mikill munur á sjúklingnum til bóta, e.t.v. þó einhver.

Næsti sjúklingur var líka frá Vordingborg, fyrrverandi kennslukona sem hafði verið þunglynd frá 1934 og dvalið á ýmsum stofnunum öðru hvoru. Í sjúkraskýrslum er henni lýst sem þunglyndri, fullri af sjálfsmeðaumkun og oft hágrátandi. Búið var að reyna cardiazol-lost án árangurs. Hún fór í aðgerðina á Rigshospitalet snemma árs 1946. Fljótlega varð ljóst að henni hafði ekkert batnað heldur þvert á móti versnað. Áfram var hún þunglynd og volandi en nú hafði bæst við að hún hélt hvorki saur né þvagi. Fimm mánuðum eftir lóbótómíuna fékk hún flog. Reynt var að útskrifa konuna snemma árs 1948 og skrifað í sjúkraskrá að hún sé „betri eftir lóbótómíu“. Sex mánuðum síðar var hún lögð aftur inn á Vordingborg og dvaldi þar árum saman áður en næst var reynt að útskrifa hana. Sama var með karlmanninn sem fyrsta lóbótómían var gerð á, hann var útskrifaður skömmu eftir lóbótómíuna, skrifað „betri“ í reitinn fyrir núverandi sjúkdómsástand, en lagður aftur inn í árslok 1946 og dvaldi mörg ár á Vordingborg eftir það.

Lóbótóm�usjúklingur fyrir og eftirYfirlæknirinn á Vordingborg, Vagn Askgaard, skrifaði samt í bréfi til Ríkisgeðspítalaráðsins (Direktoriet for Statens Sindssygehospitaler) í maí 1947 að báðir þessir sjúklingar hafi hlotið mikið gagn af lóbótómíu, konan hafi orðið umtalsvert betri og mikill munur sé á karlmanninum. Þetta varð upphafið að afar jákvæðum skrifum danskra geðlækna um lóbótómíu. Rétt er að geta þess að lóbótómía var gerð á a.m.k. sjö íslenskum sjúklingum á Vordingborg að sögn Jesper Vaczy Kragh (hann vitnar í skrár frá 1951 sem heimild fyrir þessu, auk óársettra sjúkraskráa af Vordingborg).

Myndirnar eru ekki teknar í Danmörku heldur birti Walter Freeman þær í einni ritsmíð sinni um ágæti lóbótómíu um augntótt. Þær eru af geðklofasjúklingi fyrir og eftir aðgerð; Sú lengst til vinstri er tekin árið 1945, hin er tekin 1948, átta dögum eftir lóbótómíu um augntótt, að sögn Freeman. 

Eins og annars staðar í heiminum var mikill meirihluti lóbótómíusjúklinga á Vordingborg konur. (Undantekning frá þessu er Noregur þar sem kynjaskipting var jöfn.) Þar skipuðu konur 68,5% af þeim hópi sem gerð var lóbótómía á, karlar 31,5%. Þetta skýrist ekki af kynjahlutföllum í innlögðum sjúklingum því á dönskum geðspítölum voru venjulega um 54% konur og 46% karlar í sjúklingahópi á þessum tímum.

Kölluðu yfirfullir geðspítalar á lóbótómíu? 

Þegar athugað er hvað af hefðbundnum sögulegum skýringum á vinsældum lóbótómíu eigi við í Danmörku kemur ýmislegt einkennilegt í ljós. Fyrsta skýringin, að geðspítalar hafi verið yfirfullir af ólæknandi sjúklingum, stenst ekki. Svo undarlega vill nefnilega til að hernám Þjóðverja (1940) hafði þau áhrif að langar biðraðir eftir plássi á dönskum geðspítölum gufuðu gersamlega upp og raunar var talsvert um laus pláss á spítölunum allan þann tíma sem síðari heimstyrjöldin stóð. Engin skýring hefur fengist á því af hverju geðheilsa dönsku þjóðarinnar batnaði svo mjög við að vera hernumin. Það er hins vegar ljóst að þegar Danir tóku upp lóbótómíu átti plássleysi á dönskum geðspítölum engan þátt í því.

Var lóbótómía örþrifaráð þegar allt annað hafði brugðist?

Önnur skýring sem oft er nefnd er að lóbótómía hafi verið þrautalending og einungis reynd þegar önnur úrræði höfðu brugðist. Kragh fór þá leið að gaumgæfa öll gögn um 285 sjúklinga á Vordingborg, úr hópi þeirra sem lóbótómíu var beitt á á nokkurra ára tímabili. Niðurstaðan var sú að einungis 2,44% sjúklinganna höfðu prófað insúlín-lost, cardiazol-lost og raflost. Þegar hver og ein þessara meðferða var skoðuð reyndust 71,57% sjúklinganna sem gengust undir lóbótómíu hafa reynt cardiazol-lost, 57,19% raflost og 44,56% insúlínlost. 26,66% sjúklinganna hafði aðeins reynt eina af þessum aðferðum og raunar hafði þeim alls ekki verið beitt við 7,36% af lóbótómíusjúklingunum. Svoleiðis að þótt í greinum geðlækna frá þessum tíma sé því gjarna haldið fram að lóbótómía sé þrautalendingin þegar allt annað hafi brugðist virðist það í reynd alls ekki hafa verið krafan. (Sama niðurstaða fæst þegar sjúkraskrár lóbótómíusjúklinga í Finnlandi og Noregi eru skoðaðar; Lóbótómía var hreint ekkert örþrifaráð í mörgum tilvikum.)

Var lóbótómía einungis gerð á ólæknandi sjúklingum sem dvalið höfðu árum saman á geðsjúkrahúsum?

Enn ein sögulega skýringin er að sjúklingarnir hafi verið ólæknandi, þeir hefðu legið á geðsjúkrahúsum árum saman og átt enga von um bata. Þegar Kragh skoðaði 313 skýrslur lóbótómíusjúklinga á Vordingborg kom í ljós að tæp 25% þeirra höfðu legið á spítalanum í 0-1 ár og 29% höfðu legið samanlagt (þ.e. fyrir utan útskriftarhlé) á spítala í 2-4 ár. Svoleiðis að talsvert yfir helmingur lóbótómíuþega hafði dvalið innan við fimm ár á geðsjúkrahúsi. Þeir teljast ekki í hópi langlegusjúklinga á þessum tímum en stór hópurs sjúklinga á Vordingborg átti meir en tveggja áratuga innlagnarsögu. Einungis fjórðungur lóbótómíuþeganna sem Kragh skoðaði (24,6%) hafði legið sem á geðspítölum í samtals meir en áratug.

Þegar rætt er um að lóbótómía hafi verið gerð á erfiðustu og mest ólæknandi sjúklingum geðspítala er oft litið þar sérstaklega til geðklofasjúklinga. Þetta fellst Kragh á að sé rétt að hluta til, þ.e. að rökin fyrir lóbótómíu hafi oft verið að gera geðklofasjúklingum lífið bærilegra en einnig sjáist víða þau rök að aðgerðin geri bærilegra að umgangast sjúklinginn, þ.e.a.s. að hann varð rólegri á eftir. Af súluriti í grein Kragh í Dansk Medicinhistorisk Årbog 2007, þar sem teknar eru saman læknisfræðilegar ábendingar sem mæltu með lóbótómíu í gögnum um 285 sjúklinga á Vordingborg, skorar ábendingin óróleiki (uro) langhæst (á við rúmlega 80 sjúklinga), næst á eftir kemur árásargirni og ofbeldi (á við rúmlega 70 sjúklinga). Ábendingin þjáning (forpinthed) á við tæplega 40 sjúklinga, að stöðva versnandi sjúkdóm á við 21 sjúkling og ákveðin sjúkdómsgreining er lögð til grundvallar í 20 tilvikum. Kragh dregur þá ályktun að vissulega sé eitthvað til í því að lóbótómía hafi aðallega verið gerð til að líkna sjúklingum en segir talsvert margt benda til að hún hafi allt eins verið gerð til að róa sjúkling og bæta þannig aðstæður starfsfólks (en geðspítalar voru mjög undirmannaðir á þessum tíma og erfiðir sjúklingar alger plága). Kragh vitnar í þessu sambandi í grein eftir Arild Faurbye, lækni á Sct. Hans, í Ugeskrift for Læger 1949, þar sem segir, um lóbótómíu geðklofasjúklinga: „Þótt sjúklingurinn læknist ekki skiptir miklu máli að losna við óróleikann; fyrst og fremst þjáist sjúklingurinn ekki lengur og hægt er að flytja hann á rólegri deild. Þetta skiptir líka miklu máli fyrir geðspítalana, það getur ríkt allt annar andi á órólegu deildunum, og hin vandasama umönnun þessara órólegu og ofbeldisfullu sjúklinga verður umtalsvert léttari fyrir starfsfólkið.“

Virkaði lóbótómía?

Þótt danskir geðlæknar væru jákvæðir í garð lóbótómíu var þeim vel ljóst að ýmis vandkvæði fylgdu aðgerðinni og fylgikvillar voru algengir. Á Vordingborg fengu 33,56% sjúklinga eitt eða fleiri flog eftir aðgerðina og dauðsföll af völdum lóbótómíu töldust 6,36% í hópi þeirra sem gengust undir aðgerðina. (Dauðsföll voru í lægri kantinum á Vordingborg því víða sjást hærri dánartölur nefndar, t.d. í íslensku greininni um lóbótómíu sem verður fjallað um í næstu færslu. Á norska geðveikrahælinu Gaustad Asyl dóu rúmlega 32% lóbótómíusjúklinga til ársins 1948. Þá var skipt um skurðlækni og dánartölur snarféllu.) Læknarnir á Vordingborg höfðu gott tækifæri til að gera sér grein fyrir áhrifum lóbótómíu því sjúklingarnir dvöldu yfirleitt talsverðan tíma á sjúkrahúsum eftir að hafa gengist undir aðgerðina. Þar höfðu rúm 67% lóbótómíusjúklinga ekki verið útskrifuð tveimur árum eftir aðgerðina. Tíu árum eftir lóbótómíu voru enn rúm 40% lóbótómíusjúklinganna á spítalanum. Margir þeirra útskrifuðust aldrei.

Meðal 285 lóbótómíusjúklingum á Vordingborg var skráður skaði af völdum aðgerðarinnar hjá 70%, óljóst eða ekki kannaður skaði var skráð á hluta sjúklinganna en einungis í 6,71%
tilvika var skráð að aðgerðin hefði ekki haft neinn skaða í för með sér. Þessar tölur, byggðar á frumgögnum, þ.e.a.s. skráðum upplýsingum um sjúklingana, sýna talsvert aðra mynd en sást í greinum eftir danska geðlækna á fimmta og sjötta áratug síðustu aldar. Auk skaða af lóbótómíu bókuðu læknarnir í Vordingborg alls konar einkenni sem fylgdu aðgerðinni en töldust ekki beinlínis skaðleg, s.s. sljóleika, vitglöp (demens), kaldlyndi, árásargirni; sumir sjúklingar urðu uppnumdir (euforiske), manískir, sinnulausir, latir eða aulalegir.

Lóbótómía á þroskaheftum

Þótt nýju geðlyfin sem komu fram á sjónarsviðið 1954 hafi farið sigurför um danska geðspítala var því fjarri að menn legðu lóbótómíur alfarið á hilluna eða hættu að hampa aðgerðinni. T.d. skrifaði taugaskurðlæknirinn Eduard Busch grein um geðskurðlækningar árið 1957, þar sem hann segir að Largactil lofi vissulega góðu en að geðskurðlækningar gegni áfram sínu hlutverki í meðhöndlun geðsjúkra, sem þrautalending („en sidste udvej“). Nýjar taugalækningadeildir í Óðinsvéum, Árósum og Glostrup tóku til starfa á árunum 1955-60 og á þeim öllum var gert ráð fyrir lóbótómíuaðgerðum. Það sem breyttist fyrst og fremst þegar Largactil kom var að geðsjúkum sem sendir voru í lóbótómíu fækkaði mjög og þá voru umönnunaraðilar þroskaheftra ekki seinir á sér að grípa tækifærið: Frá 1954 fjölgaði mjög lóbótómíum sem gerðar voru á þroskaheftum, þeir voru í meirihluta lóbótómíusjúklinga á Rigshospitalet strax það ár. Aldur skipti litlu máli þegar kom að þroskaheftum. T.d. sendi Andersvænge hælið í Slagelse sex ára dreng og átta ára dreng í lóbótómíu á Rigshospitalet 1954 og hælið sendi alls tíu börn undir 14 ára aldri í lóbótómíu þetta árið.

Lóbótómía í Danmörku breyttist þegar tækni varð fullkomnari og eftir 1960 var hnitastýrð (stereotaktisk) lóbótómía allsráðandi. Hún fólst í því að merkja skurðstaði á höfuð sjúklings í samræmi við röngtenmynd, höfuð sjúklingsins var líka skorðað í ramma. Hnitastýrð lóbótómía var því nákvæmari skurðaðgerð en gamla lóbótómían. Á árunum 1960-1979 voru t.d. 488 lóbótómíur gerðar á Rigshospitalet, allar hnitastýrðar. Árið 1983 var lóbótómía bönnuð með lögum í Danmörku.

Lóbótómía nútímans

Enn þann dag í dag eru gerðar lóbótómíur en sem betur fer eru aðgerðirnar fáar í heiminum öllum. Líklega eru þær algengastar í Bretlandi, einkum lóbótómía á gyrðilsgára (gyrus cingulatus) heilans, svokölluð cingulotomy, ábendingar fyrir þá aðgerð eru m.a. þráhyggja, kvíði, þunglyndi og miklir verkir. Ágæt yfirlitssíða yfir ýmsar aðgerðir af lóbótómíutoga, nú til dags kallaðar geðskurðlækningar og gerðar með gammahníf eða öðrum mun betri græjum en forðum, er að finna á síðunni Psychiatry Disorders Surgery á Functional Neurosugery. Mér er ekki kunnugt um að skurðaðgerðir við geðrænum sjúkdómum séu gerðar á Íslandi en ábendingar um það eru vel þegnar.

Ítarefni

 Næsta færsla fjallar um lóbótómíu á Íslandi á fjórða og fimmta áratug síðustu aldar.
 
 

Heimildir aðrar en þær sem krækt er í úr textanum:
 
 

Heiða María Sigurðardóttir. Til hvers voru sálskurðlækningar eins og lóbótómía notaðar? Vísindavefurinn 23.3.2006.

Haave, Per. Ønskes ikke gjengitt i pressen. Tidsskrift for den Norske Lægeforening, 123. árg. 21. tbl., s. 3157-9. 2003.

Jansson, Bengt. Controversial Psychosurgery Resulted in a Nobel Prize. Nobelprize.org. Fyrst birt 29. október 1998.

Kragh, Jesper Vaczy. Det hvide snit. Psykokirurgi og dansk psykiatri 1922-1983. Syddansk Universitetsforlag. 2010.

Kragh, Jesper Vaczy. Sidste udvej? Træk af psykokirurgiens historie i Danmark. Dansk Medicinhistorisk Årbog 2007.

Lund, Ketil, Tómas Helgason, Anne-Lise Christensen, Yngvar Løchen, Reidar Lie og Steinar Mageli. Utredning om lobotomi : utredning fra et utvalg nedsatt av Sosialdepartementet 20. februar 1991 ; avgitt 30. juni 1992. Osló 1992.

Mashour, George A., Erin E. Walker og Robert L. Martuza. Psychosurgery: past, present, and future. Brain Research Reviews 48, s.  409-419. 2005.

Salminen, Ville. Lobotomy as a psychiatric treatment in Finland. Akademia.edu

Tranøy, Joar og Wenche Blomberg. Lobotomy in Norwegian psychiatry. History of Psychiatry, 16. árg. 1. tbl. 2005.

Unnur B. Karlsdóttir. Mannkynbætur. Hugmyndir um bætta kynstofna hérlendis og erlendis á 19. og 20. öld. Sagnfræðistofnun Háskóla Íslands. 1998.

Vilmundur Jónsson. Afkynjanir og vananir. Greinargerð fyrir frumvarpi til laga um að heimila í viðeigandi tilfellum aðgerðir á fólki, er koma í veg fyrir, að það auki kyn sitt. 1937.

von Knorring, Lars. History of the Nordic Psychiatric Cooperation. Nordic Journal of  Psychiatry, 66. árg., fylgirit 1, s. 54-60. 2012.

Ögren, Kenneth. Psychosurgery in Sweden 1944-1958. The Practice, the Professional and the Media Discourse [doktorsritgerð]. Umeå 2007.

Ögren, Kenneth og Mikael Sandlund. Psychosurgery in Sweden 1944–1964. Journal of the History of the Neurosciences, 14. árg., 4. tbl., s. 352-367. Desember 2005.
 
 

Lokað er fyrir ummæli.