Færslur frá 1. maí 2013

1. maí 2013

Geðlæknismeðferð í Danmörku 1850-1920

Þetta er framhald af fyrri færslu, Danskar geðlækningar 1850-1920, og hér verður sjónum beint að þeim úrræðum sem danskir geðlæknar beittu á tímabilinu (og voru fyrirmynd úrræða á Íslandi frá stofnun Klepps árið 1907).

Sem fyrr sagði var hælið sjálft (fagurt umhverfi, einangrun og vinna) mikilvægur liður í lækningunni. Í hlutverki yfirlæknis á geðveikrahæli fólst miklu meira en yfirlæknis á venjulegum spítala því hann varð að vera sjúklingum æðri í andlegum efnum og siðferði. Þetta hlutverk yfirlæknis endurspeglaðist í arkítektúr nýrra geðveikrahæla: Bæði í Árósum og Oringe (Vordingborg) var bústaður yfirlæknsins í aðalbyggingunni með gott útsýni yfir hælið svo hann gæti haft auga með sjúklingunum að ofan.

Geðveiki af sýfilisRáð til aga (valdbeiting) voru leyfileg hefðu þau lækningargildi. Breski geðlæknirinn John Connolly hafði frá því í lok fjórða áratugar nítjándu aldar haldið því mjög á lofti að þvingunarúrræði, s.s. spennitreyjur, ætti að forðast. Hugmyndin um fjötralausa, þ.e. „no restraint“, meðferð setti mark sitt á allar evrópskar geðlækningar. Hún var líka rædd í fyrstu kynslóð danskra geðlækna en viðhorf þeirra voru beggja blands. Selmer taldi t.d. að það að hætta alveg að nota þvingunarstól, spennitreyju og belti væri hvorki skynsamlegt né mannúðlegt. „Stundum eru verkfæri til þvingunar í rauninni ekki annað en nokkurs konar stuðningsumbúðir, sem hafa það að markmiði að hrinda vissum þerapískum möguleikum, eins og hlýju af sæng [eða] líkamlegri hvíld, í framkvæmd“ skrifaði hann árið 1856. Að mati Selmers átti ávallt að vega og meta hvað kæmi sjúklingnum best og ef þvingun væri best skyldi nota hana.

Myndin er af sjúklingi með dementia paralytica (sem Danir kölluðu svo), þ.e.a.s. geðsjúkdóm af völdum sýfilis. Hún birtist í merkilegu ljósmyndasafni ungverska geðlæknisins Nicolae G. Chernbach, útg. 1870.
 

Rúmlega
 

Strax eftir að sjúklingur hafði verið lagður inn var byrjað á að meta hvað væri að honum, skv. einkennum, og meðferð hafin þegar það var ljóst. Til að byrja með átti sjúklingurinn að vera sem mest í ró og forðast hugaræsing: „Svo lengi sem geðsjúkdómur er bráður (akut) verður hið sýkta líffæri - heilinn - að vera í fullkominni ró“ sagði Valdimar Steenberg á St. Hans Hospital 1890. Í kennslubók frá 1920, Vejledning i Sindssygepleje, er aðalatriðið að sjúklingurinn fái ró, sem mætti m.a. ná með „langvarandi rúmlegu þar sem hin hljóða einsleita tilvera er trufluð sem minnst.“ Bæði Knud Pontoppidan og Christian Geill rökstuddu lækningargildi langrar rúmlegu á líffræðilegan hátt. Geill sagði þær jafna blóðið í líkamanum, sem hefði verið í óstandi, og þannig leggja af mörkum til að truflanir á næringu í heila hverfi, í Om Sindsygdom, útg. 1899. Pontoppidan tekur í svipaðan streng í ráðleggingum um meðhöndlun þunglyndis (sjá neðar í færslunni) því rúmlega hafi áhrif á öndun og púls.

Fyrst eftir innlögn átti sem sagt sem fæst að raska ró sjúklings. Síðar meir mátti sjúklingurinn fá heimsóknir en þær þurfti þó yfirlæknir ævinlega að samþykkja fyrirfram. Sömuleiðis ritskoðaði yfirlæknirinn öll bréf frá sjúklingunum. (Slík ritskoðun tíðkaðist langt fram yfir síðari heimstyrjöld og einnig voru bréf til sjúklinga gerð upptæk ef þurfa þótti.)

Eiginleg læknismeðferðin var af tvennum toga: Líkamleg (somatisk) og sálarleg, þ.e. siðferðileg meðhöndlun („moralsk behandling“).

Undir líkamlega meðferð féllu lyf og fyrirbyggjandi aðgerðir, s.s. sérstakt mataræði og böð.
 
 

Lyf

Lyfin voru annars vegar svefnlyf og hins vegar róandi lyf. Það sem var mest notað var kloral/kloralhydrat, en einnig brómsölt, opíum og morfín. Yfirlæknirinn á „Sjette afdeling“ skrifaði 1875: „… við öllum byrjunareinkennum geðsjúkdóma, sem ég taldi að svöruðu læknismeðferð, [hef ég] notað slík, nefnilega hækkandi skammta af ópíum, morfínsprautum, bromkalium, Kloralhydrat o.s.fr.“ Læknarnir litu á lyfjagjöf sem einungis meðferð við ákveðnum einkennum (symptomer) og þess vegna voru sömu lyf gefin sjúklingum með ólíka sjúkdómsgreiningu svo framarlega sem einkennin voru svipuð.
 

Geðlæknar gerðu sér vel grein fyrir því að lyfjagjöf gat nýst prýðilega til að hafa stjórn á sjúklingunum, hún væri nokkurs konar þvingun/helsi eins og spennitreyjur, belti o.þ.h. Yfirlæknirinn á geðspítalanum í Árósum, Friedrich Hallager, skrifaði í grein frá 1910 að m.a. Sulfonal væri „ekki bara [notað] sem svefnlyf heldur einnig til að halda sjúklingunum í ró yfir daginn“ og kallaði slíka lyfjagjöf „efnafræðilega fjötra“, þ.e. „Chemical Restraint“. Mörgum árum áður hafði Pontoppidan nefnt lyfjagjöf af þessu tagi lyfjafjötra, „Medical Restraint“, og tekið skýra andstöðu gegn „svo augljósri óhæfu …. þar sem sjúklingurinn er sleginn niður með stórum skömmtum af Narcotica.“ Christian Geill taldi að einstrengingsleg „no restraint” stefna væri óæskileg og gæti haft í för með sér meiri skaða en gagn. Hann hafði svipað viðhorf til hins skoska „open-door princip“, það átti að vera leiðarljós í geðlækningum en „enginn sem hefur einhvern tíma sinnt geðsjúkum velkist í minnsta vafa um að það eru margir geðsjúkir sem ekki er bara nauðsynlegt heldur líka gagnlegt að halda undir lás og slá“ skrifaði hann 1895.
 

Böð
 

Böð við geðveikiTil róandi ráða tilheyrðu einnig löng böð. Þau gátu varað klukkustundum saman eða jafnvel dögum saman, þar sem sjúklingurinn var settur í baðkar, oft hulið lérefti eða laki. Auk heitra baða tíðkuðust strandböð og regnböð. Geill taldi árið 1895 að daglegt kalt regnbað hefði „mjög frískandi þýðingu fyrir stóran hluta sjúklinga sem hættir til að sökkva í sljóleika, leti og sóðaskap.“ Í fyrrnefndri kennslubók frá 1920, Vejledning i Sindssygepleje, er volgum/heitum böðum hampað og sagt að þau ættu að standa „marga tíma á dag, stundum jafnvel allan daginn.“ Alexander Friedenreich, prófessor í geðlæknisfræðum, sagði í kennslubók frá 1921 að áhrifin „af hinum lagvarandi böðum [væru] meira róandi en rúmlegur, en algerlega viðvarandi og hraðrar verkunar má ekki krefjast.“ August Wimmer, yfirlæknir á Sct. Hans, sagði að best væri að vatnið væri 28° heitt. Hann taldi að það væri allt í lagi að láta sjúklingana liggja í baðinu allan sólarhringinn.

Órólegum sjúklingum sem vildu upp úr var gefið róandi lyf eða þeir bundnir ofan í baðið með upprúlluðum lökum, sem voru vafin um mitti þeirra og endarnir bundnir saman undir baðkerinu. Í sjónvarpsþætti um sögu norskra geðlækninga (sem voru að miklu leyti sniðnar eftir þeim dönsku langt fram á tuttugustu öld), Spekter: Psykiatriens historie, er sagt að algengast hafi verið að hafa böðin 36° heit og svoleiðis langböð hafi getað staðið lengi; öfgafyllsta dæmið er af sjúklingi sem var hafður í baði í eitt og hálft ár!

Myndin er tekin á baðdeildinni á Sct. Hans Hospital árið 1916.
 
 
 

Siðferðileg/andleg meðferð
 

Andlega meðferðin var fyrst og fremst hugsuð sem siðferðileg meðferð (moralsk behandling). Hún átti að stilla sálarlífið og gera það skipulagðara eða snúa því á rétt ról. Þessu var náð með aga, skynsemi, góðu fordæmi og að hafa ofan af fyrir sjúklingunum. Undir aga heyrðu refsiaðgerðir sem miðuðu að því að beina sjúklingum á rétta braut, eiginlega ala þá upp.
 

Í enduruppeldis-meðferð hælanna vó iðjusemi og vinna þungt. Margir geðlæknar skrifuðu um og undirstrikuðu að líkamleg áreynsla hefði læknandi áhrif, virkaði til bóta bæði á sál og líkama sjúklinganna og hefði róandi áhrif á ólæknanlega geðsjúka. Sjúklingar unnu við ýmislegt á hælunum, jafnt innan húss sem utan. Sem dæmi um viðhorf geðlækna til vinnu má taka Valdimar Steenberg sem tók undir að „það væri vissulega þversögn en hitti þó naglann á höfuðið að sá af mestu og bestu geðlæknum Þýskalands hefði læknað fleiri sjúklinga með hjálp hjólbara en lyfjaskápsins síns“, í skrifum 1866.
 
 

Dæmi um geðlækningameðferð

Sem dæmi um ráðlagða lyfjameðferð við þunglyndi (melankólíu) má nefna eftirfarandi:

Knud Pontoppidan: Psychiatriske Forelæsninger og Studier, útg. 1892, kafli 2. Melancholia simplex. Momenter af Melancholiens Diagnose og Behandling. Fyrirlesturinn er frá því í desember 1891. Dæmið er af þunglyndri konu og Pontoppidan segir að svoleiðis sjúkling eigi fortakslaust að meðhöndla með rúmlegu því lárétt stelling hefur áhrif á púls og öndun og er besta róandi ráðið sem við höfum. Ópíum hefur einsök áhrif til sálrænnar verkjastillingar svo best er að gefa það: Byrja í lágmarkskammti, auka hratt í 10 Ctgr (= 100 milligrömm) og gefa síðan þrefaldan til fjórfaldan skammt á dag. Morfín virkar ekki eins vel en þó má sprauta sjúkling með morfíni ef hann er æstur eða í kvíðakasti því verkunin kemur strax fram.

Til að laga svefninn er best að gefa lítinn skammt af Chloral á kvöldin. Sulphonal virkar verr á þunglyndissjúklinga en aðra geðsjúklinga, segir Pontoppidan, svo betra er að prófa Amylenhydrat, auk þess sem löng vel heit böð um háttamál gefa góða raun.
 

Í meðhöndlun við maníu (s. 57-58 í sama riti) segir Pontoppidan að ópíum virki illa og miklu betra sé að nota klóral. Sulphonal virkar vel sé það gefið í réttum skömmum; 1 gramm er hámarksskammtur á kvöldin og svo er best að gefa 50 centigrömm (500 milligrömm) einu sinni til tvisvar á dag. Hyocinet [scopolamine] er að mínu mati hættulegra, segir Pontoppidan. Það hefur óstöðuga verkan og hefur valdið óþægilegum eitrunaráhrifum, jafnvel í gætilegum skömmum. Þetta lyf minnir mig á meðal í gamla daga, segir hann, sem var í hæsta máta óaðlaðandi læknismeðferð, nefninlega Tartras stibico-kalicu (uppsölumeðal) sem í háum skömmtum hélt sjúklingnum í viðvarandi örmögnun. Að mati Pontoppidan var svonalagað óæskilegir lyfjafjötrar, þ.e. „medical restraint“. Hyocinet notum við varla lengur nema til að snöggróa mjög erfiða sjúklinga því við hér á deildinni höfum séð sjúklinga halda áfram að veltast um með lafandi tungu og sljótt augnaráð eftir að lyfið hefur skilist úr líkamanum, segir hann í fyrirlestrinum.
 

Alexander Friedenreich ráðleggur mjög svipaða lyfjagjöf við þunglyndi í Kortfattet, speciel Psykiatri (útg. 1901, s. 33-36).
 

Hann tekur fyrst fram að ópíum virki miklu verr á þunglyndissjúklinga en aðra geðsjúklinga. Raunar virki róandi efni almennt mun verr á geðsjúka en aðra: „ … maður getur gefið geðsjúkum, sérstaklega æstum, risaskammt af svefnlyfjum án þess að þeir sofni, t.d. hafa óðum mönnum (delerister) verið gefin fleiri grömm af ópíum á dag til að þeir sofni en það hefur verið eins og að skvetta vatni á gæs“.

Þunglyndum má gefa 20-30-40 ctgr (200-400 milligrömm) af ópíum tvisvar á dag án þess að veruleg áhrif sjáist og án þess að sjúklingurinn verði háður efninu. Það má snögghætta að gefa lyfið án þess að fráhvarfseinkenna verði vart því ópíum virkar ekki eins á geðsjúka og venjulegt fólk. Sjálfur segist Friedenreich ekki beita ópíum mikið því aukaverkanir geti verið óheppilegar við langvarandi notkun lyfsins í stórum skömmtum, t.d. hægðartregða, niðurgangur, að matarlyst hverfi og það valdi jafnvel ofskynjunum.

Hann minnist á nýja breska læknisaðferð sem er að gefa Tyroidin (skjaldkirtilshormón) en álítur hana óheppilega því sjúklingurinn megrist mjög af þessu læknisráði.

Við svefnleysi má auðvitað prófa böð, heit böð í baðkeri, að pakka sjúklingunum inn í vot stykki eða sturtur, og svo nudd, leikfimi og hreyfingu en þau virka illa. Mun betra er að nota lyf.

Það svefnlyf sem virkar best er Kloral, 1 1/2-2-3 grömm en það getur verið hættulegt ef sjúklingur er hjartveikur (þótt Friedenreich segist hafi aldrei orðið vitni að slíku sjálfur). Síðan kemur Sulfonal (1 1/2 - 2 grömm) en það virkar hægt, stundum ekki fyrr en daginn eftir, aukaverkanir eru óþægilegur svimi og sljóleiki lengi á eftir. Það hefur og sýnt sig að vera hættulegt í langvarandi notkun, einkum konum. Hættuminna er Trional sem má gefa í sömu skömmtum. Bæði Trional og Sulfonal hafa þann kost að vera bragðlítil og má þess vegna lauma þeim í sjúklinginn blandað út í drykk. Amylenhydrat virkar stundum vel (í 3 gramma skömmtum) en er hvorki sterkt né áreiðanlegt svefnlyf. Paraldehyd virkar betur en sjúklingurinn finnur óþægilega lykt og það er enn verr að taka það inn en Kloral og Amylen.

Ópíum og morfín er eiginlega ekki hægt að nota sem svefnlyf vegna lélegrar verkunar en þau gefast vel til að slá á slæman kvíða. Sömuleiðis má nota löng heit böð til að slá á kvíða og óró. Böðin standa í 1-2 klukkustundir en sumir læknar hafa sjúklingana í svoleiðis baði allan daginn, jafnvel dag eftir dag, segir Friedenreich (og er e.t.v. að ýja að fylgismönnum Kraepelin hins þýska).
 

Við öðrum geðsjúkdómum nefnir Friedenreich, auk baða og svitakúra, sömu lyf og bromalium (í 4- 8 gramma skammtum), sem megi þó ekki gefa langvarandi því það geti valdið eitrun.
 

Aðrar lyflækningatilraunir danskra geðlækna

Danski geðlæknir gerðu tilraunir með aðrar lækningaraðferðir en upp hafa verið taldar eftir aldamótin 1900 en þær urðu ekki almennar nema malaríumeðferðin, frá þriðja áratug síðustu aldar og frameftir öldinni. Má nefna tilraunir F. Hallager, yfirlæknis á geðspítalnum í Árósum (og kennara Þórðar Sveinssonar) sem birti niðurstöður sínar 1915 í Ugeskrift for læger um tilraunameðferð á sýfils-geðveikum (sjúklingum með dementia paralytica). Þær fólust í að sprauta sjúklingana með „vökva Coleys“, þ.e.a.s. með streptókokkum o.fl. bakteríum. Sjúklingarnir fengu hita og Hallager sagði að eftir hitameðferðina hefðu þeir verið nógu frískir til að snúa til daglegs lífs.  Á þriðja ártugnum náði svo malaríumeðferðin, kennd við austurríska geðlækninn Wagner-Jauregg, talsverðum vinsældum í Danmörku en hún fólst í því að smita sjúklinga af malaríu í þeirri trú að hár hiti læknaði geðsjúkdóminn. Þá meðferð prófuðu danskir geðlæknar fyrst haustið 1921. Danski geðlæknirinn Kund Schroeder fann upp eigin aðferð við hitahækkun geðsjúkra, nefnilega sulfosin-meðferðina. Hún fólst í því að sprauta brennisteinsolíu í vöðva svo sjúklingar fengu háan hita. Schroeder taldi þetta góða lækningu við geðklofa, krónískri heilabólgu o.fl., birti niðurstöður sínar fyrst 1927 og hlaut heimsfrægð fyrir vikið. Annar danskur læknir, Paul Reiter, birti sama ár grein um sína meðferð í Ugeskrift for Læger, nefnilega að sprauta ýmsum málmsöltum í geðklofasjúklinga, einkum mangan. Hann hlaut ekki heimsfrægð en aðferð hans var prófuð á ýmsum dönskum geðspítölum.
 
 

Heimildir, auk efnis sem krækt er í úr texta:

Psykiatriens Historie i Danmark. Hans Reitzels Forlag, Kaupmannahöfn. 2008, ritstjóri Jesper Vaczy Kragh.
Kragh, Jesper Vaczy. Det hvide snit. Psykokirurgi og dansk psykiatri 1922-1983. Syddansk Universitetsforlag. 2010.
 

Ummæli (2) | Óflokkað, Geðheilsa