Færslur frá 10. maí 2013

10. maí 2013

Malaría, brennisteinsolía og hiti við geðveiki

Julius Wagner-Jauregg starfaði sem geðlæknir í Vínarborg og af klínískri reynslu sinni þóttist hann hafa tekið eftir að geðsjúklingum af sýfilis sem fengu hitasótt skánaði geðveikin. Wagner-Jauregg fór því að prófa sig áfram með að framkalla hitasóttarviðbrögð í sjúklingum sínum, prófaði m.a. að sýkja þá með streptókokkum og turbeculini (efni unnið úr berklabakteríunni, var talið gagnast til að lækna berkla en reyndist ónothæft til þess, hins vegar var það seinna notað til að prófa húðviðbrögð þegar skimað er fyrir berklum) en hafði ekki erindi sem erfiði. Lukkuhjólið snérist honum í hag þegar hann fékk malaríusmitaðan hermann á taugadeildina sína. Malaría var miklu viðráðanlegri en önnur alvarleg hitasótt því kínín var uppfundið og mátti gefa við malaríu. Wagner-Jauregg sprautaði blóði malaríusmitaða sjúklingsins í tvo sjúklinga með sýfilisgeðveiki (dementia paralytica) þann 14. júní 1917; svo notaði hann blóðið úr þeim til að sýkja lítinn hóp sýfilis-geðveikis-sjúklinga. Þessir sjúklingar fengu háan hita. Þegar hitinn hafði náð hámarki nokkrum sinnum var þeim gefið kínín gegn malaríunni. Og voru þá frískir af geðveikinni, að mati Wagner-Jauregg.

Wagner-Jauregg birti niðurstöður tilrauna sinna árið 1918. Í þeim hélt hann því fram að uppundir 70% sjúklinganna hefði batnað geðveikin við að sýkjast af malaríu. Á þessum tíma var geðveiki af völdum sýfilis stórt vandamál á evrópskum geðveikrahælum; Hún var gersamlega ólæknandi og dauðdaginn hræðilegur. Frá því veikin braust út og þar til menn dóu liðu að jafnaði þrjú ár. Svo menn tóku uppgötvun Wagner-Jauregg fagnandi og árið 1927 fékk hann Nóbelsverðlaunin fyrir uppfinningu sína, fyrstur geðlækna.

Sokkur sýfilsgeðveiks sjúklingsÍ Danmörku vildu menn auðvitað reyna þetta líka. Sjúklingar með dementia paralytica voru margir þar: Árið 1924 var áætlað að þeir væru 10%-20% af öllum innlögnum á geðveikahæli í Danmörku, við síðari tíma athugun á innlögnum á Sct. Hans spítalann í Hróarskeldu á árabilinu 1915-1921 reyndust sjúklingar með sýfilis-geðveiki vera 18% allra innlagðra.

Yfirlæknirinn á Sct. Hans í Hróarskeldu, Axel Bisgaard, lýsti dementia paralytica á þessa leið, árið 1923:

Fyrstu merki sjúkdómsins eru venjulega minnistruflanir, að sjúklingurinn er illa áttaður og lundin er ýmist svartsýn eða í skýjunum. Oft er göngulag skrykkjótt og vöðvakippir í andlitinu, einkum kringum munninn. Sjúklingurinn á erfitt með mál, skrift hans er hrafnaspark og hann gerir urmul af villum. Sjáöldrin eru sem títuprjónar. Sé sjúklingur í skýjunum slær hann um sig með stórfenglegum hugmyndum og loftköstulum, sem tengjast á furðulegan hátt og orðfæri er undarlegt. Seinna meir lamast svona sjúklingar oft að hluta og fá krampaköst, samfara því að sjúklingurinn verður æ sljórri og að lokum alveg út úr heiminum.  

Myndin er úr Psychiatrie: Ein Lehrbuch für Studirende und Aerzte eftir Emil Kraepelin (útg. 1899) og sýnir sokk sem sýfilisgeðveikur sjúklingur prjónaði. Sem sjá má kemst enginn í þennan sokk.
 

Fyrstur til að prófa malaríumeðferðina í Danmörku var Axel Bisgaard, yfirlæknir á Sct. Hans. Hann fór með tvo sjúklinga sína til Vínarborgar, til Wagner-Jauregg, og lét smita þá þar. Blóðið úr þeim var svo notað til að smita fleiri og þannig koll af kolli á geðsjúkrahúsum um alla Danmörku. Fyrirmælum Wagner-Jauregg var fylgt: Sjúklingarnir skyldu fá 10 hitatoppa, þar sem hitinn væri 40°-41°stig og svo mátti gefa þeim kínín. Þetta var auðvitað hrossalækning og talverð hætta á að deyja af henni. Niðurstöður deildarlæknis á Sct. Hans, sem skoðaði afdrif hundrað malaríusýktra kvenna, árið 1939, voru að 13% hefðu látist úr malaríunni. 1944 fóru menn aftur yfir tölurnar á Sct. Hans og þá var niðurstaðan sú að af öllum sjúklingum sem þessi lækningaraðferð var prófuð á hefðu 7% látist af meðferðinni. En jafnframt virtist 30-50% hafa batnað svo dönsku geðlæknarnir voru áfram jákvæðir í garð þessarar meðferðar.

Menn höfðu samt ekki hugmynd um af hverju malaríusýkingin virkaði. Sumir héldu að malarían truflaði einhvern veginn sýfilisbakeríuna, sumir héldu að hitinn sjálfur væri læknandi, sumir héldu að malarían styrkti líkamann til að framleiða mótefni sem hægði á sárasóttinni (sýfilisnum).

Smám saman dró úr notkun þessarar aðferðar í Danmörku. Kom þar ýmislegt til, t.a.m. erfiðleikar við að halda malaríunni við, þ.e.a.s. að hafa alltaf til reiðu smitaða sjúklinga í mörgum blóðflokkum svo hægt væri að smita aðra sjúklinga, nýjar hitahækkandi aðferðir eins og hitakassar (sjá undir lok þessarar færslu), sem komu líkamshitanum í 40°, héldu innreið sína 1942 og loks þegar pensillínið kom á markað eftir síðari heimsstyrjöldina vann það á sýfilis og dementia paralytica varð sárasjaldgæfur geðsjúkdómur. Samt sem áður var haldið eitthvað áfram að smita sýfilisgeðveika með malaríu, t.d. var þeirri meðferð beitt á 13 sjúklinga árið 1948 og 22 sjúklinga árið 1949 á Sct. Hans geðsjúkrahúsinu. En svo hættu menn þessu.

Mér þykir afar ólíklegt að malaríumeðhöndlun hafi nokkru sinni verið reynd á Íslandi, þó ekki væri nema vegna fámennis og erfiðleika við að halda malaríu hér við. Dementia paralytica virðist heldur ekki hafa verið algengur geðsjúkdómur hérlendis. Í fyrirlestrinum Áhrif föstu á undirvitundina, sem Þórður Sveinsson flutti í Læknafélagi Reykjavíkur í desember 1922, sagðist hann ekki hafa fengið sjúkling með dementia paralytica hérlendis en hefði séð þá hundruðum saman í Þýskalandi og Danmörku. Í lista yfir 300 sjúklinga sem voru lagðir inn á Klepp 1933-36 hafa fimm karlar og ein kona þessa sjúkdómsgreiningu, þ.e. 2% sjúklinganna. (Helgi Tómasson o.fl. 1937.) Svo það var engin knýjandi þörf fyrir lækningu á þessum geðsjúkdómi hérlendis.
 
 

Brennisteinsolíu-meðferð

Góður árangur af malaríumeðferðinni við dementia paralytica blés geðlæknum nýrri von i brjóst um að finna sambærilegar meðferðir við öðrum erfiðum geðsjúkdómum. Menn horfðu þar helst til geðklofa, sem danskur yfirlæknir kallaði „hið mikla ólæknandi botnfall sem fyllir geðveikraspítalana.“ Yfirleitt er talið að 50-60% sjúklinga á geðspítölum í Evrópu hafi verið haldnir geðklofa. Helgi Tómasson segir í greininni Æði hjá sjúklingum með schizophreni sem birtist í Læknablaðinu 1932 um geðklofa/geðklofasjúklinga:
 

Engin tæki eru þekt, né útbúnaður, sem geti stöðvað óróaköst þeirra [- - -] ef ekkert væri aðhafst myndu sjúklingarnir æða til dauða eða koma stórslasaðir úr köstunum, því hér er um hina bandóðustu allra brjálaðra manna að ræða.

Og svo alveg sé  ljóst sé við hvað var að etja er hér hluti af sjúkrasögu úr grein Helga:
 

I. 27 ára karlmaður, V. K., No 207/98, veikur í 8 ár af mjög svæsinni schizophreni. Hér á spítalanum síðan 1931. Er sljór og uppleystur en fær öðru hvoru altaf hin hroðalegustu æðisköst, sem standa nokkra daga til 2-3 vikur, ræðst á allt og alla, brýtur og bramlar, er mjög misskynjandi, skammast og öskrar, neytir hvorki svefns né matar. Virðist í lok kastanna oft alveg aðframkominn, grásvartur á lit, þurr og altekinn.
    14.08. 1934: Byrjandi kast undir kvöldið. Fyrst ekki mjög æstur og fær því kl. 20,30 1 g. Medinal. Róast ekki vel af því og fær því kl. 22 1,5 g. Chloral. Þetta dugar ekkert, hann verður æstari og æstari, nær í ofngrindina og rífur hana upp, hendir henni í gluggann og mölbrýtur margar rúður. Hann hefir frá gamalli tíð verið í belti í rúminu, dansar nú með rúmið um stofuna, og ber og lemur. Fær kl. 23,30 scop.-morfin (1,5 mg-1 ctg.) og 10 mín. síðar aftur sama skamt. Verður smámsaman rólegur af þessu og fellur í mók, en vaknar kl. 4 engu betri. Fékk þá aftur scop.-morfin, helmingi minni dosis, róast aðeins lítið, og er kl. 10 orðinn mjög óður og óviðráðanlegur. Brýtur rúðu með hnefanum, sker sig dálítið, virðist eins og átta sig snöggvast, kvartar um ófrelsi sitt og ilsku og hágrætur. Stuttu síðar aftur alveg sjóðvitlaus […]

Lyflæknirinn Knud Schroeder, yfirlæknir á sjúkrahúsinu í Óðinsvéum, fór að gera tilraunir með nýja hitaframkallandi meðferð, sem hann hugsaði í upphafi sem viðbót eða valkost við malaríumeðferðina og átti að beita á dementia paralytica. Hann fann upp á að nota nýtt efni, brennisteinsolíu (sulfosin), sem olli háum hita þegar því var sprautað í vöðva. Schroeder hélt því fram að það væri auðveldara að eiga við brennisteinsolíuna en malaríu og taldi líka að hún gæti gagnast við fleiri geðsjúkdómum en dementia paralytica, t.d. geðklofa (sem í Danmörku var ýmist kallaður dementia præcox eða skizofreni), það væri um að gera að prófa. Í greinunum sem hann skrifaði setti hann aldrei fram neina skýringu á því af hverju innsprautun með brennisteinsolíu ætti að virka á aðra sjúkdóma en dementia paralytica, lét duga að staðhæfa að hár hiti virtist hafa góð áhrif á geðklofasjúklinga.

Fyrstu niðurstöður á prófunum hans á brennisteinsolíu voru birtar 1927, vöktu mikla athygli og gerðu Knud Schroeder heimsfrægan. Aðferðin var notuð víða um heim og auðvitað í Danmörku. Á áratugnum 1928-38 voru t.d. mörg hundruð sjúklingar á Vordinborg (Oringe) geðveikrahælinu sprautaðir með brennisteinsolíu. Samt hafði yfirlæknirinn þar, Hjalmar Helweg, skrifað neikvæðan dóm um meðferðina í Ugeskrift for Læger 1929, sagt að lækningarmáttur hennar gegn geðklofa væri ekki sannfærandi. Geðlæknirinn Jørgen Ravn, sem vann á Sct. Hans geðsjúkrahúsinu, skrifaði grein um brennisteinsolíumeðferðina í Nordisk Medicinsk Tidsskrift 1934 þar sem hann hélt því fram að ekki væri hægt að telja batahlutfall geðklofasjúklinga sem sprautaðir voru með súlfosan neitt hærra en það hlutfall slíkra sjúklinga sem batnaði án læknismeðferðar. Hann sagði og frá því að hann hefði þurft að hætta þessari meðferð vegna slæmra og hættulegra aukaverkana: Sjúklingana sárkenndi til þegar sprautað var í vöðva, nokkrir höfðu kastað upp, fengið köldu, horast og veikst í meðferðinni. Í einum sjúklingi vildi hitinn ekki lækka aftur og þegar greinin var skrifuð hafði sjúklingurinn haft hita í fimm mánuði og myndi líklega ekki lifa af, sagði Ravn. Óttar Guðmundsson segir í Kleppi í 100 ár: „Þessi meðferð þótti vísindalegri [en malaríumeðferðin] og féll sjúklingum betur í geð.“ (s. 70). Ég veit ekki á hvaða heimild Óttar byggir þetta.

Helgi Tómasson, sem var ráðinn læknir á Nýja Kleppi árið 1929 og varð yfirlæknir á Kleppi 1939, stundaði sitt læknisnám í Danmörku. Hann útskrifaðist með cand. med gráðu 1922 og dokorsgráðu 1927, hvort tveggja frá Kaupmannahafnarháskóla. Helgi vann m.a. í Vordinborg, á Sjette afdeling Kommunehospitalets í Kaupmannahöfn og á Nykøbing Sindssygehospital. Líklega höfðu þessi sterku tengsl við Danmörku eitthvað að segja í því að Helgi notaði brennisteinsolíu-meðferðina töluvert á sína sjúklinga á Kleppi. Óttar Guðmundsson (2007, s. 73) lýsir henni svona:
 

Sjúklingarnir fengu sprautur að kveldi og síðan var fylgst með hitanum. Venjulega voru það læknanemar sem gáfu sprauturnar og skráðu hitahækkunina. Ekki fer miklum sögnum af árangri þessarar meðferðar.

Í grein Helga Tómassonar, Æði hjá sjúklingum með schizophreni (í Læknablaðinu 1934), minnist hann á brennisteinsolíumeðferð (sulfosin) í tilvitnunum í tvær sjúkrasögur af þremur. Vel að merkja er greinin skrifuð til að hampa gjöf örvandi lyfja (ephedrin) við geðklofa og kemur fram í þessum dæmum að sulfosin hafi ekki virkað: „Frá miðjum sept. til miðs okt. reyndur sulfosinkúr. En heldur virtist honum fara aftur á meðan heldur en hitt“ segir í öðru dæminu.
 
 
 

Önnur hitameðferð til geðlækninga

Í Læknablaðinu jan.-feb. 1934 birtist meðal erlendra frétta:
 

Mikið hefur verið skrifað um þýðingu hitasóttar, sem venjulega fylgir farsóttum, og hefir hún verið ýmist skoðuð sem blessun eða bölvun. Enn er þetta mikla mál óútrætt.
    Þegar Wagner-Jauregg tók upp malarialækning sína við paralysis generalis var um það deilt, hvort heldur lækningin væra [svo] að þakka hitasóttinni eða einhverju öðru. Hvort heldur sem er, þá varð þetta til þess að dr. W. R. Whitney kom til hugar að hita mætti sjúklingana með rafmagnsstuttbylgjum, og bjó hann til áhald til þessa. Gat hann hitað menn með því svo mikið og svo lengi sem vera skyldi. Þetta var síðan reynt við paralysis gener., en þótti ekki gefast jafnvel og gamla aðferðin.
    Síðan hefir þessi hitalækning verið reynd við marga kvilla. Dr. C. F. Tenny (New York) segir hana hafa gefist vel við bólgur í grindarholi, arthritis, trega blóðrás í útlimum, neuritis, syfilis og gonorhoe.
    Þessi hitalækning er enn á tilraunastigi, svo erfitt er um að dæma. Þó má ganga að því vísu, að þessi merkilega uppgötvun reynist nýtileg til margra hluta.
    (Dumaresq les Bas í Lancet 27. febr. ‘34).

Þessi litla frétt sýnir að hérlendis fylgdust læknar vel með nýjungum í hinum stóra heimi. Hún sýnir líka trú á lækningargildi hita við ýmsum kvillum og trú á möguleika rafmagns til lækninga en það átti aldeilis eftir að hafa áhrif í geðlækningum nokkrum árum síðar og hefur enn þann dag í dag.

HydrotermÍ Danmörku fóru menn að nota hitakassa til að lækna sýfilissjúklinga árið 1942 (á Rigshospitalet - tveimur árum síðar á Sct. Hans). Í hitakössum mátti hækka líkamshita sjúklinganna og þurfti þá ekki lengur malaríuna til þess. Hitakassarnir voru þannig að í þeim hélst 45-60° hiti og rakastigið var 35-70%. Þetta var sem sagt eins og velheit finnsk sána og væri sjúklingur hafður nógu lengi í kassanum hækkaði líkamshitinn duglega. Ekki voru allir hrifnir, t.d. kvartaði yfirlæknirinn á Sct. Hans undan því í bréfi til heilbrigðisyfirvalda að þetta væri alltof dýrt, malaríumeðhöndlunin væri mun ódýrari því „apparatið notar 3.000 - 5.000 wött á klukkustund [svo].“ Auk þess, sagði hann, hefur malaríumeðhöndlun þann kost að hana mátti „beita líka mjög órólega sjúklinga, sem er erfitt í hitakassanum.“

Myndin er af hitakassa og einungis höfuð sjúklingsbrúðunnar stendur upp úr honum. Þessi hitakassi er á Glore Psychiatric Museum í Missouri, Bandaríkjunum.

Ég veit ekki til þess að svona hitakassar hafi verið notaðir á Íslandi (en óneitanlega minnir aðferðin mjög á svita-vatnslækningar Þórðar Sveinssonar undir lok starfsferil hans, sjá færsluna Upphaf geðlækninga á Íslandi). Einhverjir eru enn við sama heygarðshornið ef marka má þessa nýju auglýsingu frá geðlæknadeildinni við háskólann í Arizona þar sem auglýst er eftir þunglyndissjúklingum til að prófa glænýja læknismeðferð við þunglyndi, nefnilega hitameðferð ;)

Helgi Tómasson notaði talsvert, eins og fyrr sagði, brennisteinsolíu (sulfosan) til að láta geðklofasjúklinga fá hita. Hann notaði fleiri aðferðir til hins sama, t.d. hef ég eftir munnlegri heimild að árið 1955 hafi sumum sjúklingum Helga verið tekið blóð (úr bláæð í handlegg) og blóðinu strax á eftir sprautað í vöðva. Viðmælandi minn taldi að þetta hefði verið gert til að „fá hitareaksjón“ en hvaða tilgangi hún átti að þjóna vissi hann ekki.

Helgi skrifaði yfirlitsgreinina Shock í desemberhefti Læknablaðsins 1934. Þar fjallar hann um efni sem eru til þess að framkalla shock og þar á meðal:

Blóð er tekið úr venu, 10-20 cm3, og inj. subcutant eða intramusculært. Blóðið má taka úr sjúklingnum sjálfum, án þess að blanda það nokkru antikoagulerandi efni, autohæmoterapi, eða úr öðrum, heterohæmotherapi. Autohæmoterapi er bæði auðveldari og framkallar vægari shock.

Um einkennin af þessu segir hann: „[einkennin koma] eftir 4-6 klt.[svo], oft aðeins kuldahrollur, almenn vanlíðan, 38-39,5°, eða aðeins smáhækkun á hita.“ Og um lækningargildið segir Helgi:
 

Við ýmsa taugasjúkdóma er shock-therapi mikið notuð, fyrst og fremst dem. paralytica og aðrar myndir af lues [sýfilis] í taugakerfinu […] Við fjölda annarra taugasjúkdóma og geðsjúkdóma hefir ýmiskonar shock-therapi og verið reynd, en um ábyggilega verkun verður ekki talið að hafi verið að ræða.

Nú er afar ólíklegt að Helgi hafi haft marga sýfilisgeðveika sjúklinga árið 1955, e.t.v. engan slíkan, svo hann hefur brúkað þessa aðferð við einhverju öðru. Kannski bara einfaldlega til að róa illmeðfærilega sjúklinga með því að láta þá fá hita eða hitavellu?
 
 
 

Heimildir aðrar en efni sem krækt er í úr færslunni:
 

H. Guðm. Hitaveiki til lækninga. Læknablaðið 20. árg., s. 30. 1934.

Helgi Tómasson. Shock. Læknablaðið 20. árg., s. 54-58. 1934

Helgi Tómasson. Æði hjá sjúklingum með schizophreni. Læknablaðið 20. árg., s. 204-7. 1934.

Helgi Tómasson, Oddur Ólafsson og Viðar Pétursson. „Líkamlegir“ sjúkdómar geðveikra. Læknablaðið 23. árg., s. 35-63. 1937.

Kragh, Jesper Vaczy. »Den værste fjende vi have at kæmpe imod« Malariabenhandling og dementia paralytica i Danmark. Bibliotek for Læger. Júní 2006.

Kragh, Jesper Vaczy. Det hvide snit. Psykokirurgi og dansk psykiatri 1922-1983. Syddansk Universitetsforlag. 2010.

Óttar Guðmundsson. Kleppur í 100 ár. JVP útgáfa, 2007.

Psykiatriens Historie i Danmark. Hans Reitzels Forlag, Kaupmannahöfn. 2008, ritstjóri Jesper Vaczy Kragh.

Shorter, Edward. A History of Psychiatry from the Era of the Asylum to the Age of Prozac. John Wiley & Sons, Inc. Bandaríkjunum. 1997.

Þórður Sveinsson. Áhrif föstu á undirvitundina. Fyrirlestur í Læknafélagi Reykjavíkur þann 11. desember 1922. Læknablaðið 9. árg, s. 226-31. 1923.
 
 
 
 

Ummæli (4) | Óflokkað, Geðheilsa