Færslur frá 13. maí 2013

13. maí 2013

Raflækningar við geðveiki

 RaflækningarÁ nítjándu öld var talsvert í tísku beggja vegna Atlandshafsins að nota rafmagn til lækninga, ekki hvað síst geðlækninga. Þetta var einkar vægur straumur sem gefinn var hér og þar, ekkert endilega á höfuðið, og síðarmeir þróuðu menn „rafmagnsböð“, þ.e. ker sem rafstraumur lék um, í sama skyni.

Í yfirlitsgrein yfir raflækningar breskra lækna á nítjándu öld (Beverdige og Renvoize. 1988) eru raktar skiptar skoðanir bresku geðlæknanna á hvernig væri best að beita rafmagninu. Þeir voru þó sammála um eitt: Það væri einungis á færi sérmenntaðra vísindamanna, þ.e. lækna, að beita þessum aðferðum. Einnig vitnuðu þeir gjarna til klínískrar reynslu sinnar sem gerði það að verkum að þeir einir gætu metið hvaða aðferð væri heppilegust við hverjum geðrænum kvilla. (Eilítið fyrr var ýmiss konar segulmögnunarmeðferð við geðrænum vandamálum o.fl. í tísku, hún rann svo stundum saman við raflækningarnar á nítjándu öld.)

Áhugasömum um svona raflækningar er bent á amerísku kennslubókina A Practical Treatise on the Medical & Surgical Uses of Electricity: Including localized and general faradization; localized and central galvanization; electrolysis and galvano-cautery eftir George Miller Beard, fyrst útg. 1875; kaflinn um geðveiki hefst á s. 437 í þessari útgáfu. Eru í honum raktar margar sjúkrasögur sem og hvernig rafmagnsmeðferð læknaði móðursýki, taugaveiklun og brjálsemi. (Deilur þýskra geðlækna á nítjándu öld um hvernig raflækningar skyldu framkvæmdar eru svo raktar í Electrotherapeutic disputes: the ‘Frankfurt Council’of 1891 eftir Holger Steinbeck.)

Myndin er úr Burns safninu og sýnir raflækningu 1862.

Segja má að arfleifð þessara nítjándu aldar raflækninga við ýmsum kvillum, þ.á.m. geðveiki, megi helst sjá núna í kukllækningum og snyrtistofumeðferð. En einnig má rekja til þeirra nýtísku hugmyndir um djúpörvun heila (Deep Brain Stimulation) og skreyjutaugarörvun (Vagus Nervus Stimulation), hvort tveggja auglýst sem góð læknisaðferð við þunglyndi. Og gömlu segulmögnunaraðferðirnar hafa gengið í endurnýjun lífdaga í segulörvun heila, sjá samnefnda grein eftir Önnu L Möller og Sigurjón B Stefánsson í Læknablaðinu 2004. Ég veit um eitt nýlegt dæmi þess að geðlæknir á Landspítala hafi sent þunglyndissjúkling í segulörvunarmeðferð.
 

Á tuttugustu öld tóku raflækningar á sig heldur skelfilegri mynd, þegar farið var að beita rafmagnsmeðferð við sprengjulosti (shell shock) hermanna í fyrri heimstyrjöldinni. Walter-Jauregg, sá sem fann upp malaríumeðferðina sem fjallað var um í næstsíðustu færslu og þáði Nóbelsverðlaunin fyrir, var kærður fyrir rafmagnsmeðferðina sem hann beitti í þessu skyni. Til aðstoðar honum í réttarhöldunum var vitnið Sigmund Freud :) Walter-Jauregg notaði rafmagnið eins og þýskir og franskir starfsbræður hans: Gaf hermönnunum sársaukafull stuð og lét þá horfa á félaga sína fá svona stuð. Talið var að þessi aðferð ýtti undir áhrifamátt hvatningar til rífa sig upp úr eymdinni og snúa aftur á vígvöllinn. Aðstoðarmaður Walter-Jauregg, Kozlowski, var sérlega hrifinn af því að gefa þessum sjúklingum, hermönnum sem þjáðust af sprengjulosti, raflost í fingurgóma, tær, geirvörtur og jafnvel eistu. Til að gera langa sögu stutta þá lauk réttarhöldunum á að Walter-Jauregg var með öllu sýknaður en aðstoðarmaður hans dæmdur fyrir slæma meðferð. Tilraun Freud til að koma sér í mjúkinn hjá Walter-Jauregg með jákvæðum vitnisburði í réttarhöldunum (Freud gaf t.d. það sérfræðiálit að 77 daga einangrunarvist væri „óþægileg en algerlega hættulaus“) mistókst með öllu.

Arfleifð franska og þýskra raflækninga við sprengjulosti hermanna í heimstyrjöldinni fyrri er auðvitað augsýnileg í pyndingum (t.d. pólitískra fanga) enn þann dag í dag.
 
 

Rafrot/raflost/raflækningar (ECT)
 

rafrot sv�naÍtölsku geð-og taugalæknarnir Ugo Cerletti og Lucio Bini fundu upp aðferðina að framkalla krampa með raflostum til lækningar geðveiki. Þeir leituðu að betri aðferð en cardiazol-sprautum til að framkalla krampa, í þeirri fullvissu að krampaköst myndu lækna geðklofa, a.m.k. gera hann viðráðanlegri. Sagan segir að þeim hafi dottið í hug að nota rafmagn eftir að athygli þeirra var vakin á raflostum sem notuð voru í heimabæ þeirra, Róm, til að rota svín svo þau væru ekki með óþekkt þegar þau voru skorin á háls. Svínin fengu krampa og misstu meðvitund. (Myndin er tekin í Róm árið 1938 og sýnir rafmagnsáhald til að rota svín.)

Lucio Bini sýnir raflostCerletti og Bini prófuð sig áfram í dýratilraunum (með aðstöðu í sláturhúsinu góða) og voru loks tilbúnir til að reyna aðferðina á manni, í apríl 1938. Til verksins völdu þeir tæplega fertugan verkfræðing frá Mílanó, með skýr einkenni geðklofa. Bini var þá búinn að smíða frumstætt tæki sem gat gefið 80-100 volta stuð í sekúndubrot, hannað eftir svínarotstækinu og straumurinn gefinn um gagnaugun.

Myndin til hægri er af Lucio Bini að sýna raflost á sjúklingi, tekin 1940.

Cerletti og Bini gerðu sér grein fyrir því að ef þeir dræpu fyrsta sjúklinginn yrði ekki um fleiri tilraunir að ræða og gengu eðlilega dálítið hræddir til verks. Þeir prófuðu fyrst að gefa honum raflost upp á 80 volt í einn tíunda af sekúndu. Ekkert gerðist. Næst reyndu þeir 90 volta straum en enn án árangurs. Loks  hækkuðu þeir strauminn í botn og stuðuðu sjúklinginn eins og tækið leyfði. Hann fékk þá krampa, hætti að anda og blánaði upp. Bini byrjaði að telja sekúndurnar … og á fertugustu og áttundu sekúndu andvarpaði sjúklingurinn djúpt. Það gerðu Cerletti og Bini líka! Sjúklingurinn settist upp, rólegur og brosandi. Cerletti og Bini gáfu honum ellefu raflost á næstu vikum og sjúklingnum batnaði svo vel að hann var útskrifaður og sendur heim til sín í Mílanó í sína vinnu. (Það skemmir eilítið þessa kraftaverkasögu að geta þess að þrem mánuðum seinna var þessi sami sjúklingur farinn að sjá sýnir og heyra ofheyrnir og var lagður aftur inn á geðsjúkrahús.)

Þeir félagarnir snéru sér síðan að öðrum geðklofasjúklingum og þóttust merkja mikinn bata af raflostunum. Þeir áttuðu sig strax á því að raflostunum fylgdi afturvirkt óminni en álitu það hið besta mál því þá gátu sjúklingarnir ekki munað eftir meðferðinni milli losta og var því ekkert í nöp við hana.
 

Eins og fyrri krampalækningaruppfinningarmenn höfðu þeir eiginlega ekki hugmynd um af hverju lækningaraðferðin virkaði. Seinna setti Cerletti fram þá tilgátu að raflost létu heilann framleiða örvandi efni sem hann kallaði „agro-agonime“. Hann prófaði þessa tilgátu með því að sprauta geðsjúklinga með uppleystri blöndu úr heilum svína sem höfðu fengið raflost og taldi árangurinn góðan. Nokkrir geðlæknar á Ítalíu, Frakklandi og í Brasilíu prófuðu þessa meðferð en hún náði ekki frekari útbreiðslu.
 

Cerletti og Bini kynntu strax raflostsaðferðina sína sem víðast og þótt kæmi mjög fljótt í ljós að hún gagnaðist illa sem meðferð við geðklofa, varð hún feikivinsæl um allan heim sem öflug lækningameðferð við þunglyndi og fleiri geðsjúkdómum. Cerletti og Bini voru meira að segja tilnefndir til Nóbelsverðlauna í læknisfræði á fimmta áratug síðustu aldar en fengu þau ekki.

Lothar Kalinowski, þýskur gyðingur og metnaðargjarn geðlæknir, flúði til Ítalíu 1933, fylgdist með fyrstu tilraunum Cerletti og Bini og breiddi svo út fagnaðarerindið: Fyrst í París, síðan á Englandi eftir að hann flutti þangað 1939. Ári síðar flutti Kalinowski til Bandaríkjanna og setti auðvitað upp raflostlækningamiðstöð í New York fylki. (Að vísu hafði ítalskur geðlæknir kynnt aðferðina í Bandaríkjunum ári fyrr en Kalinowski hefur væntanlega átt sinn þátt í útbreiðslu hennar. Í Bandaríkjunum var annars mjög sterk andstaða sálgreinandi geðlækna, sem störfuðu í anda Freud og Jung.) Alls staðar fögnuðu menn raflost-meðferðinni því ólíkt cardíazol-meðferðinni þurfti ekki að elta uppi sjúklingana og halda þeim, þeir voru miklu síður hræddir við raflostin.

Í árdaga raflostmeðferða fylgdi stundum sá böggull skammrifi að sjúklingarnir beinbrotnuðu, t.d. hryggbrotnuðu, í ofsafengnum krömpunum. Það vandamál var leyst árið 1940 í Bandaríkjum þegar þarlendur læknir fann upp að nota curare sem krampastillandi lyf í raflostum. (Curare var að vísu hreint ekki hættulaust lyf.) Seinna meir leysti succinylcholine (súxametón) curare af hólmi.

Það er oft talað um að malaríumeðferðin og lostmeðferðirnar hafi lyft geðlækningum úr öskustó læknisfræðanna. „Until then, psychiatry had been a poor Cinderella, eking out at paltry existence in the asylum“, segir Edward Shorter (1997, s. 224). Og hann vitnar í geðlækninn Louis Casamajor, sem starfaði í New York og sagði árið 1943: „Það má spyrja sig hvort lostlækningarnar séu yfirleitt til góðs fyrir sjúklingana en það er enginn vafi á að þær hafa verið geðlækningum til ómetanlegs góðs.“
 

Á Youtube er myndband af raflostmeðferð frá árdögum meðferðarinnar. Viðkvæmir ættu ekki að horfa á það.  
 

Víkur nú sögunni til Danmerkur, ekki hvað síst vegna þess að fyrstu íslensku geðlæknarnir (auk Þórð Sveinssonar og Helga Tómassonar), sem komu úr námi á fjórða og fimmta áratug síðustu aldar, voru langflestir menntaðir í Danmörku og unnu þar um lengri eða skemmri tíma á ýmsum geðsjúkrahúsum.

raflost við geðveikiÞann 21. ágúst 1939 var þriðja Alþjóðlega taugalækningaráðstefnan sett í Kaupmannahöfn. Hana sóttu þátttakendur frá meir en 25 löndum og auðvitað mjög margir danskir tauga- og geðlæknar. Og þar fluttu fyrst Bini og síðan Cerletti fyrirlestra um nýju lækningaaðferðina sína við geðklofa. Bini fjallaði aðallega um tæknina sem þeir beittu og sýndi tæki til verksins. (Hér má sjá mynd af tækinu hans Bini.)

Einn dönsku þátttakendanna, Arild Faurbye, varð strax spenntur og langaði að prófa þessar nýju græjur á geðdeildinni á Bispebjerg Hospital. Hann fékk danskan verkfræðing til að smíða tæki eftir ítölsku fyrirmyndinni. Spennan gat verið 0-150 volt, lostin mátti gefa með tveimur elektróðum sem voru 4 x 5,5 cm og svo fylgdu grisjur sem voru smurðar með glycerináburði og festar við höfuð sjúklingsins með gúmmíteygju. Og fyrsta lostið var gefið á Bispebjerg sjúkrahúsinu þann 15. nóvember 1940. Næstu tvo mánuðina voru 26 sjúklingum gefin alls 200 raflost. Faurbye flutti  fyrirlestur í Danska geðlæknafélaginu í janúar 1941 um tilraunir sínar, birti niðurstöður sínar á prenti í mars sama ár. Og boltinn fór að rúlla, sérstaklega eftir að forstjóri Ríkisgeðspítalaráðsins (Direktoriet for Statens Sindssygehospitaler) hafði reiknað út að raflostin væru ódýrari meðferð en cardiazol-lostin.

Þótt myndin sé tekin í Bandaríkjunum sýnir hún dæmigert raflost áður farið var að svæfa og lama sjúklinga og getur allt eins átt við meðferðina í Danmörku á þessum tíma.

Í yfirlitsgrein sem Villars Lunn skrifaði í Ugeskrift for Læger áratug síðar (1949) sagði hann að „raflostaðferðin [væri] í augnablikinu ómetanleg sem hjálpartæki til lækninga.“ Lunn benti jafnframt á að þessi meðferð nýttist betur við „manio-depressiv psykose“ en geðklofa, þótt upphaflega hafi hún verið hugsuð við honum, og virkaði vel á ýmiss konar tilfinningaleg einkenni („emotionelle syndromer“).

Lunn hafði einnig orð á aukaverkunum. Af meðferðinni hlaust bani í 0,5% tilvika og í 5-9% tilvika beinbrotnaði sjúklingurinn. Það tíðkaðist á mörgum dönskum sjúkrahúsum að beita raflostmeðferðinni án svæfingar og án vöðvalamandi efna allt framyfir 1950.

Þótt vinsældir raflækninga döluðu nokkuð í Danmörku eftir því sem tímar liðu eru þær að aukast aftur. Samkvæmt tölum frá dönskum heilbrigðisyfirvöldum voru um 2000 Danir meðhöndlaðir með raflostum árið 2010, 37% fleiri en voru meðhöndlaðir þannig árið 2003. Það væri vissulega áhugavert að sjá samsvarandi tölur fyrir Ísland en þær liggja ekki á lausu.
 
 
 

Seinni tíma raflostmeðferð

Svo sem flestum ætti að vera kunnugt er raflostmeðferð beitt enn þann í dag, einkum við þunglyndi. Munurinn á meðferðinni nú til dags og á fyrstu áratugum hennar er einkum að nú eru undantekningarlaust notuð lömunarefni og sjúklingurinn svæfður fyrir aðgerðina. Einnig eru víða notuð einskauta-raflost, þ.e.a.s. annað rafskautið er haft á gagnauga sjúklings en hitt á enni, í stað beggja rafskauta á gagnaugu svo sem fyrr tíðkaðist. Einskauta raflostmeðferð er talin hafa minni hættu á minnistapi í för með sér.

Reglulega hafa blossað upp deilur um hvort þetta sé forsvaranleg læknismeðferð. Þær verða ekki raktar hér en bent á eftirfarandi:

Aldrei hefur verið sýnt fram á af hverju raflost virka á þunglyndi (séu menn sammála því að þau virki á sjúkdóminn). Það eru sem sagt engar vísindalegar forsendur fyrir notkun þeirra, einungis klínísk reynsla og mat geðlækna á virkninni. Getum hefur verið leitt að því að virki raflostmeðferð raunverulega eitthvað til bóta á þunglyndi sé það fyrst og fremst vegna lyfleysu-áhrifa (placebo) (Blease. 2013). Allir eru sammála um að verkun raflostmeðferðar gegn þunglyndi er stutt, oftast örfáir mánuðir.

Reglulega berast fregnir af kvörtunum sjúklinga undan miklum minnistruflunum eftir raflostmeðferð, jafnvel margra ára varanlegu minnisleysi. (Donahue. 2000 og Sackheim. 2007.) Þetta hefur aldrei verið rannsakað almennilega og því enn á huldu í hversu miklum mæli varanlegt langtíma minnisleysi fylgir meðferðinni. Á síðustu árum hefur og verið vakin athygli á því hve mikið ber í milli í niðurstöðum rannsókna, sem eru gerðar meðal geðlækna eða á vegum geðlækna og rannsóknum sem gerðar eru meðal sjúklinga, um ágæti meðferðarinnar. (Rose. 2003 og Blease. 2013.)
 

Í næstu færslu verður fjallað um raflostmeðferð á Íslandi (sem íslenskir geðlæknar vilja kalla raflækningar). Það verður eilítil bið á þeirri færslu því mín bíður prófaáþjánin mikla …
 
 

Heimildir auk efnis sem er tengt í úr færslunni:
 

Aruta, Alessandro. Shocking Waves at the Museum: The Bini–Cerletti Electro-shock Apparatus. Medical History, 55. árg. 3. tbl., s. 407–412. 2011.

Beveridge, A. W.; Renvoize, E. B. Electricity: A history of its use in the treatment of mental illness in Britain during the second half of the 19th century. The British Journal of Psychiatry, 153. árgangur, ágúst 1988.

Blease, Charlotte. Electroconvulsive Therapy, The Placebo Effect and Informed Consent. Journal of Medical Ethics, 29. árg. 3. tbl. s. 166-70. Mars 2013. Af þessari síðu má hlaða niður greininni í .doc skjali en maður þarf að vera loggaður inn á Facebook til að geta það.

Crocq, Marc-Antoine og Louis Crocq. From shell shock and war neurosis to posttraumatic stress disorder: a history of psychotraumatology. Dialogues in Clinical Neuroscience, 2. árg. 1.tbl. s. 47–55. Mars 2000.

Donahue, Anne B. Electroconvulsive Therapy and Memory Loss: A Personal Journey. The Journal of ECT, 16. árg. 2.tbl., s. 133-143. 2000.

Endler, Norman S. Origins of Electroconvulsive Therapy (ECT). Convulsive Therapy, 4. árg. 1. hefti, s. 5-23. 1988.

Hofer, Hans-Georg. War Neuroses. Europe Since 1914: Encyclopedia of the Age of War and Reconstruction. 2006

Kragh, Jesper Vaczy. Psykiatriske chokbehandlinger. Magasinet Humaniora nr. 4, s. 4-7. 2005.

Kragh, Jesper Vaczy. Elektrochok, psykiatri og historie. Ugeskrift for Læger, 167. árg, 50 tbl. 2005.

Kragh, Jesper Vaczy. Shock Therapy in Danish Psychiatry. Medical History, 54. árg., 3. tbl., s. 341-364. Júlí 2010.

Kragh, Jesper Vaczy. Det hvide snit. Psykokirurgi og dansk psykiatri 1922-1983. Syddansk Universitetsforlag. 2010.

Pascual-Leone, Alvaro og Timothy Wagner. A Brief Summary of the History of Noninvasive Brain Stimulation. Annual review of biomedical engineering. Í fylgiriti með 9. árg., s. 527-565. 2007

Rose, Diana o.fl. Patients’ perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. British Medical Journal, júní 2003.

Sackeim, Harold A  o.fl. The Cognitive Effects of Electroconvulsive Therapy in Community Settings. Neuropsychopharmacology 32, s. 244–254. 2007.

Shephard, Ben. A War of Nerves: Soldiers and Psychiatrists in the Twentieth Century. Harvard University Press, 2003
Aðgengileg til skoðunar á Google Books.

Shorter, Edward. A History of Psychiatry from the Era of the Asylum to the Age of Prozac. John Wiley & Sons, Inc. Bandaríkjunum. 1997.

Shorter, Edward. The History of ECT:Some Unsolved Mysteries. Psychiatric Times. Febrúar 2004.

Tatu, Laurent o.fl.The “torpillage” neurologists of World War I. Electric therapy to send hysterics back to the front. Neurology, 75. árg. 3. tbl., s. 279-283. 2010.
 
 

Ummæli (0) | Óflokkað, Geðheilsa