27. janúar 2014

Móðursjúkir Íslendingar, einkum Reykvíkingar, nútímans

Það kann að koma einhverjum á óvart en staðreyndin er sú að rusl-sjúkdóms-greiningarhugtakið gamla, hystería (móðursýki), ásamt karlkynsútgáfu þess, hýpókondríu („miltisveike eða vaniflasótt (Hypochondria, Miltsyge), hjá karlmønnumm, eðr móðursyke hiá kvennfólki, […] eru nærstumsømu veikleikar“, skrifaði Sveinn Pálsson landlæknir árið 1794) er næstalgengasta geðröskun Reykvíkinga og nærsveitamanna nú á dögum! Sjúkdómurinn hefur hins vegar fengið nýtt nafn og fjölda undirflokkaheita.

Ég hef undanfarið skrifað nokkra pistla um vísindalegar rannsóknir dr. Jean-Martin Charcot á hysteríu (móðursýki) fyrir um 130-140 árum. Í stað þess að halda áfram skrifum í tímaröð, fjalla um nafnbreytingar sjúkdómsins í tímans rás, hvernig Freud tók hysteríuna upp á arma sína o.s.fr. verður stokkið til nútímans og hysteríuástandið á okkar góða Íslandi metið.

Kona með verk

Hvað varð um hysteríuna (móðurýkina) sem hrjáði konur svo mjög á nítjándu öld að frægt varð um allan hinn vestræna heim?

Sum einkennin, s.s. mikil þreyta og eymsli sem ekki finnst líffræðileg skýring á var felld undir það sem nú kallast vefjagigt. Stutt er síðan sá sjúkdómur var yfirleitt viðurkenndur af læknum. Orsök hans er ekki þekkt og engin sérstök lækning, þ.e.a.s. sjúklingar verða að prófa sig áfram með ýmis lyf og læknisráð sem eru í mismunandi mæli samþykkt af læknum. Sum móðursýkin gamla er nú hluti af skjaldkirtilssjúkdómum, sjálfsofnæmissjúkdómum, taugasjúkdómum og ýmsu fleiru.

Mörg skapgerðareinkenni gömlu móðursýkinnar, t.d. duttlungar, miklar skapsveiflur, óeðlilegur uggur/ótti/ kvíði og fleira hafa nú fengið inni í þunglyndis- og kvíðagreiningum ýmiss konar, jarðarpersónuleikaröskun eða öðrum algengum greiningum geðlækna nútímans.

„Líkamleg‟ einkenni móðursýkinnar sem enn voru afgangs voru sett í geðröskunarflokkinn Líkömnunarraskanir. Það flækir málin dálítið að líkömnunarröskunum er ekki eins raðað í DSM-IV, greiningarlykli Amerísku geðlæknasamtakanna, og ICD-10, greiningarlyklinum sem evrópskir læknar nota. Íslenskir geðlæknar styðjast oft við DSM-IV (nú væntanlega DSM 5 sem fjölga mun tilfellum verulega ef marka má umræðu um Somatic symptom and related disorders eins og geðröskunarflokkurinn heitir þar) þótt í vottorðum og öðrum opinberum plöggum sé þeim skylt að nota ICD-10. Hér verður reynt að taka tillit til þessa ósamræmis þegar umfjöllun íslenskra geðlækna, taugalækna og sálfræðinga er rakin.

1992: Hvað á að kalla móðursýki íslenskra kvenna?

Orðræða lækna getur stundum brugðið ljósi yfir viðhorf þeirra til sjúkdóma og sjúklinga. Árið 1992 voru einhverjir íslenskir læknar að velta fyrir sér hvað væri hægt að kalla móðursýki annað en móðursýki, í ljósi nýjustu fræðilegrar umræðu erlendis. Þetta er rakið í Íðorðapistli nr. 028 Hysteria, sem birtist í Læknablaðinu 1992 (hér er krækt í endurútgáfu hans í fylgiriti með Læknablaðinu 2001). Segir þar m.a.:

Móðursjúk konaNýlega var haldinn fræðslufundur á Landspítala þar sem sagt var frá því sjúkdómsfyrirbæri sem áður var kallað hysteria en hefur nú fengið fræðiheitið somatization disorder. Í útsendu fundarboði var þetta nefnt sjúkdómasótt (óskýrðar líkamlegar kvartanir).
[- - -]

Fyrrgreindur fyrirlesari var svo vinsamlegur að lána undirrituðum sumt af fundarefni sínu. Fram kemur að fyrirbærinu er þannig lýst að sjúklingarnir séu eingöngu konur og að sjúkdómsferillinn hefjist fyrir þrítugt með margvíslegum líkamlegum einkennum. Einkennin eru það mikil eða alvarleg, að áhrifanna gætir í daglegu lífi þeirra og hegðun, og fyrr eða síðar leita þær sér meðferðar. Líkamleg skýring finnst ekki þrátt fyrir nákvæma skoðun og rannsóknir. Einkennin halda áfram og ný bætast við þrátt fyrir ýmis konar meðferð. Í flestum tilfellum leiða kvartanir sjúklinganna fyrr eða síðar til ýmis konar inngripsrannsókna og aðgerða, sem ekki gera þeim neitt gagn hvað varðar linun einkenna og þjáninga. Hins vegar spilla þær iðulega líkama kvennanna og gefa tilefni til fylgikvilla og nýrra einkenna. Rannsóknir virðast hafa leitt í ljós að einkenni þeirra séu ekki fleiri eða alvarlegri en annarra, en að mat á eigin líkamsástandi og heilsufari sé brenglað þannig að öll líkamleg einkenni séu oftúlkuð.

[- - -]
Fyrirlesari lagði meðal annars til að þær konur, sem fengið hafa ofangreinda sjúkdómsgreiningu svo óyggjandi sé, fái að vita hvað á seyði er. Í því felst vafalítið að þeim skuli gefin fullnægjandi lýsing á fyrirbærinu og tjáð heiti þess. Heitið verður því bæði að vera lýsandi og lipurt. Það þarf að vera sæmilega nákvæmt sem fræðiheiti og má ekki vera særandi eða meiðandi fyrir þá sjúklinga sem þjást af kvillanum.
[- - -]
[…] til bráðabirgða er kastað fram tveimur tillögum: einkennasýki eða kvillaveiki.

Sem vísindalegri þekkingu í geðlæknisfræðum vatt hratt fram næsta áratuginn varð greiningin nákvæmari og heitin á flokkunum fleiri. En kjarninn er samt sem áður að ýmsir þeir kvillar sem læknar geta ekki greint líffræðilega orsök fyrir og ekki svo auðveldlega hent inn í ýmsar þær geðgreiningar sem taldar voru hér að ofan eða í vefjagigtarkistuna eru nú kallaðir einu nafni líkömnunarraskanir eða líkamsgervingarheilkenni (þessi sérstaklega kauðslegu og óagnsæju nýyrði eru hvort tveggja notuð nú sem þýðing á somatization disorder).
Skilgreiningin í ICD-10, þeim greiningarstaðli sem íslenskir læknar eiga að styðjast við, er nokkurn veginn svona:

F 45
Líkömnunarraskanir

Aðaleinkennin eru endurteknar kvartanir um líkamleg einkenni ásamt endurteknum beiðnum um læknisfræðilegar rannsóknir, þrátt fyrir að þær leiði ekkert í ljós og þrátt fyrir að læknar fullvissi sjúklinginn um að einkennin stafi ekki af líkamlegum orsökum. Hrjái einhver líkamlegur krankleiki sjúklinginn er engan veginn hægt að tengja hann eðli og fjölda einkennanna sem kvartað er yfir eða þær kvalir sem eiga hug sjúklingsins allan.

(Landlæknisembættinu hefur ekki auðnast að þýða nema brot af ICD-10 svo ég snaraði þessum textanum úr ensku af skafl.is.)

Karl með magaverkF45.0, Fjöllíkömnunarröskun, einnig nefnd Margföld geðvefræn röskun eða Briquet-röskun (sem er einmitt hystería, því þegar læknisfræðin fór að reyna að þagga niður hysteríuvísindi Charcot var gripið til þess ráðs að kenna sjúkdóminn fremur við fyrirrennara hans, hinn lítt þekkta franska lækni Briquet, sem hafði þó nokkurn veginn sömu skoðun á hysteríu og Charcot). Þessi röskun virðist geta lýst sér á allan mögulegan máta miðað við lýsingu í ICD-10, kannski er skásta greiningarmerkið að sjúklingurinn ráfar stanslaust milli lækna árum saman án þess að fá bót meina sinna.Svo taka við F45.1 Ósundurgreind líkömnunarröskun, F45.2 Ímyndunarröskun, F45.3 Líkamleg rangstarfsemi sjálfvirkakerfis (sem þrátt fyrir nafnið tengist alls ekki líkamlegum orsökum heldur eru hugmyndir sjúklings um að það sé eitthvað að honum í hjartanu, maganum, ristlinum án þess að fyrir því finnist nokkur líffræðileg skýring) o.s.fr.

Þetta verður ekki rakið lengra en áhugasömum um þann búning sem móðursýki er nú klædd í af evrópskum læknum (eða áhugamönnum um misheppnuð íðorð) er bent á að lesa gegnum listann í ICD-10 á skafl.is, vefsetrið heyrir undir Embætti landlæknis.

Lesendum er látið eftir að greina hvort karlinn á myndinni sé með líkamlega rangstarfsemi sjálfvirkakerfis eða ristilkrabbamein.

Móðursýki Reykvíkinga og nærsveitunga þeirra nú til dags

Í fræðigrein Jóns G. Stefánssonar geðlæknis og Eiríks Líndal sálfræðings, Algengi geðraskana á Stór-Reykjavíkursvæðinu, sem birtist í 3.tbl. Læknablaðsins árið 2009, segir af merkri rannsókn sem þeir félagarnir gerðu á árunum 2005-2007. Greindar voru vísindalega geðraskanir 416 íbúa á Stór-Reykjavíkursvæðinu (um 50% þess tilviljanakennda úrtaks sem boðin var þátttaka í rannsókninni) og reiknað lífalgengi geðröskunargreininga hjá þessum hópi. Lífalgengi þýðir að viðkomandi hafi einhvern tíma á ævinni þjáðst af þessum krankleik þótt hann kunni að vera frískur þegar könnunin var gerð. Fólkið var á aldrinum 34-76 ára, skipt í þrjá aldurshópa. Aðalniðurstaðan var sú að rétt tæp 50% hópsins alls hafði einhvern tíma á ævinni glímt við geðröskun.

Í ljós kom að næstalgengasta geðröskunin sem hrjáði þetta fólk var einmitt líkömnunarröskun; lífalgengi hennar var 19% í hópnum. Konur voru í meirihluta líkömnunarraskanahópsins, sem og í hópi þeirra sem greindust með lyndisröskun og kvíðaröskun.

(Það kemur efni þessa pistils ekki við en rétt er að upplýsa að algengasta geðveikin sem hrjáir og hefur hrjáð íbúa Reykjavíkur og nágrennis á seinni tímum er, skv. þessari könnun, tóbaksgeðveikin illræmda, á fræðimáli F17 Geð- og atferlisraskanir af völdum tóbaksnotkunar.)

Móðursýkin (líkömnunarröskunin) er auðvitað bagaleg fyrir sjúklingana sjálfa en kannski skiptir enn meira máli að hún er rándýr fyrir heilbrigðiskerfið og eykur álag á heilsugæsluna svo um munar (og eins og öllum vitandi vits ætti að vera kunnugt eru heimilislæknar, eins og aðrir íslenskir læknar, að kikna undan álagi).

Í annarri fræðigrein sem birtist sama ár í Læknablaðinu, 9. tbl. 2009, Hugbrigðaröskun - yfirlitsgrein, eftir þá Ólaf Árna Sveinsson, lækni, Sigurjón B. Stefánsson, sérfræðing í geðlækningum og klínískri taugalífeðlisfræði, og Hauk Hjaltason, sérfræðing í taugasjúkdómum, kemur fram:

Líkamleg einkenni sem engin vefræn skýring finnst á eru oft sögð vera starfræn (functional). Í geðlæknisfræði er slíkt ástand kallað röskun (disorder). Hér verða notuð hugtökin starfræn einkenni og starfræn truflun í þessari merkingu.
[- - -]
Rannsóknir hafa sýnt að allt að helmingur sjúklinga sem leitar til heimilislækna kemur vegna starfrænna einkenna. Um þriðjungur allra sjúklinga sem sækja til taugalækna á göngudeildir hafa starfræn einkenni. [Feitletrun mín]

(Það er ekki ljóst af samhenginu hversu stór hluti hinna starfrænu einkenna sem þarna eru nefnd eru líkömnunarraskanir, þ.e.a.s. geðrænar raskanir sem áður fyrr voru hluti móðursýkigreiningar.)

Síðan bæta höfundarnir við að svona sjúklingar upplifi sig oft mun veikari en sjúklingar með sambærileg einkenni af vefrænum toga [þ.e. sem hægt er að greina líffræðilega orsök fyrir], gangi oft milli lækna og „undirgangist endurtekið óþarfa rannsóknir, jafnvel aðgerðir, og reyna margvísleg lyf.“

Aðalefni þessarar greinar er svo hugbrigðaröskun (conversion disorder, eins og hún er skilgreind í DSM-IV, í ICD-10 hefur sami sjúkdómur verið færður úr flokki líkömnunarraskana og í þrjá undirflokka F44 Hugrofs[hugbrigða]röskun.) Hugbrigðaröskun er hin gamla grand hysterie dr. Charcot, bráðlifandi enn þann dag í dag og dugir ekki minna en sérstakur pistill um hana, sem birtist síðar.

Heimildir

Er munur á ME, CFS og FM? ME félag Íslands.

ICD-10 Alþjóðleg tölfræðiflokkun sjúkdóma og skyldra heilbrigðistvandamál [svo]. SKAFL [Stöðluð kóðun í alþjóðlegum flokkunarkerfum Landlæknisembættisins].

Jóhann Heiðar Jóhannsson. 1992. 028 Hysteria. Fylgirit Læknablaðsins 10(3):4. Hér stuðst við endurbirtingu pistilsins í Íðorðapistlar 1-130 í Fylgiriti Læknablaðsins nr. 14 árið 2001.

Jón G. Stefánsson og Eiríkur Líndal. Algengi geðraskana á Stór-Reykjavíkursvæðinu. Læknablaðið 95. árg. 3. tbl. 2009, s. 559-564.

Ólafur Árni Sveinsson, Sigurjón B. Stefánsson og Haukur Hjaltason. Hugbrigðaröskun - yfirlitsgrein. Læknablaðið 95. árg. 9. tbl. 2009, s. 269-276.

Skimun fyrir vefjagigt [Skimunarskilmerki bandarísku gigtlæknasamtakanna frá 2010]. Þraut ehf

Sveinn Pálsson. Tilraun að upptelja sjúkdóma þá er að bana verða og orðið geta fólki á Íslandi. Rit þess (konunglega) íslenzka Lærdómslistafélags 15. árg 1794. S. 85.

Þessi pistill birtist áður í Kvennablaðinu 25. janúar 2014.

Lokað er fyrir ummæli.